泉州市公立医院与基层医疗机构双向转诊技术指导合作协议书 甲方： 丰泽区北峰街道社区卫生服务中心

乙方：中国人民解放军第180医院（泉州海峡医院）

根据泉州市人民政府办公室泉政办第（2011）169号文件，关于《泉州市公立医院与基层医疗卫生机构建立分工协作机制的实施意见》，为提高社区卫生服务质量，推动社区卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，充分利用医疗资源，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议：

一、甲方责任：

1、社区医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；

2、社区卫生服务机构和社区医生要协助病人选择合适的专家和检查项目；甲方医疗机构加挂乙方技术指导合作单位牌匾，做好乙方专家宣传；

3、甲方配合相关部门做好乙方医务人员下派社区技术指导服务时间统计，按文件规定作为乙方医师晋升职称前下乡时间累积。

3、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医疗机构，不得索取任何费用；

4、社区上转病人要填写《泉州市社区卫生服务双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；

5、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。

二、乙方责任：

1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码 ，保证24小时连续服务；

2、下转病人时要填写《泉州市社区卫生服务双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构；

3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；

4、对甲方上转来的患者实行“绿色通道，优先服务”；

5、实行资源共享，对甲方转来的患者不作不必要的重复检查；甲方医疗机构做不了的检验项目，患者前往乙方机构又有困难的，甲方可按乙方要求留取标本，送往乙方医院进行检验；甲方机构没有开展但乙方机构可以开展的检查、检验、门诊治疗项目，甲方机构责任医生可以按要求为病人出示检查、治疗单并在甲方机构缴费后到乙方机构进行检查、治疗。甲方机构每季按病人缴费80%与乙方机构结算。

6、定期派出专家到协议社区进行巡诊，确保每天驻派1名中级以上技术职称医师或高年资住院医师协助甲方处理疑难病症；根据实际情况，科室人员紧张情况下，可采取每三月一轮，主要派出普外、骨外、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、儿科、消化内科、神经内科、康复理疗科、内分泌科、心血管科等技术专家。免费接受甲方派出的每年2名以上医护人员进修培训；免费到甲方单位开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训、咨询指导；

7、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至社区医生手中，方便甲方转诊。

双方协定根据卫生部文件要求，实行医护人员多点执业政策，允许派出医护人员的医疗机构向其主管卫生部门办理备案手续后，在分工协作的医疗机构间依照执业范围开展多点执业，不需要办理变更注册手续。

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

附件：1、社区卫生服务双向转诊指征

2、社区卫生服务双向转诊流程

3、双向转诊(转出)、 (转回)单

4、双方医疗机构主要负责人联系表

甲方: (公章） 乙方: (公章）

甲方负责人签名： 乙方负责人签名：

年 月 日 年 月 日

附件1：

社区卫生服务双向转诊指征

转上指征：

1.诊断不明确的躯体疾病和心理问题

2.诊断明确但医治和干预条件有限的疾病的问题

3.涉及重要解剖部位的清创逢合

4.甲类传染病或疑似病人立即就地隔离迅速报告有关单位，等待诊断和处理

5.诊断基本明确需作特殊检查确诊者

转下指征：

1.家距医院较远的患者，经医院门诊诊治并且病情稳定者

2.出院病人需要进行跟踪、随访、康复者

3.建立家庭病床者

4.社康中心上转经诊治后适宜社康管理的病人

5.户籍住院病人

6.社区管理的重点人群：高血压、糖尿病等慢性病人； 75岁以上老人；体弱儿；营养性缺铁性贫血儿；早产儿；低出生体重儿；中重度营养不良儿。

附件2：

双向转诊流程图

实线表示上转过程；虚线表示下转过程。

附件3：

双向转诊单（样本）

双向转诊单 （存根） 编号

姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________ 病情转归： 痊愈 好转 死亡

转诊医生签名________________ 年 月 日

－――――――――――――――――――――――――――――――――――――

双向转诊单 （上转单） 编号

姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________

转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________

转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

附件4：

双方医疗机构主要负责人联系表：

甲方主要联系人：

乙方主要主要联系人：

第二篇：双向转诊协议书

双向转诊制度

我院与县级、区级、社区等医疗机构建立双向转诊制度，目的是为基层提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，有利于加强我院与基层医疗服务中心医生之间的联系，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则。

一、医院职责：

l、负责向市内社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院推荐医院专家，承担医疗顾问。

2、负责接诊市内社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

3、社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科或首诊医务人员不得延误及推委病人。

4、根据病情，医院认定确能转回社区及基层的病人，转出者要把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。

5、定期召开社区和基层乡镇卫生院医疗工作会议，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善双向转诊工作。

6、结合会诊中的常见问题组织专家讲座。

二、社区卫生服务中心、基层乡镇卫生院职责：

1、负责向转诊病人针对性推荐专家。

2、社区、基层医生认真填写转诊单。

3、从我院转回社区卫生服务中心、基层乡镇卫生院的病人，应随时与我院医生联系，建立良好的合作关系。

5、有责任随时反馈我院专家的服务情况、医疗服务质量，进一步提高双向转诊的医疗水平。

6、与我院联合对社区、乡镇居民开展健康教育、健康促进活动。

双向转诊协议书

甲方： 医院（社区卫生服务中心）

乙方： 医院

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方（合作医院）责任：

1、甲方医生要熟悉乙方医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；

2、甲方医生要协助病人选择合适的专家和检查项目；

3、甲方遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至乙方医院，不得索取任何费用；

4、甲方医院上转病人时要填写《合作医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；

5、甲方危急重症患者上转时，需派专人护送并向乙方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。

二、乙方责任：

1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码 ，保证24小时连续服务；

2、下转病人时须填写《医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原乙方医院；

3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；

4、对甲方上转来的患者实行“免收挂号费；实行优先就诊、检查、交

费、取药；优先安排住院；

5、定期派出专家到协议社区进行巡诊、查房、讲课，协助甲方处理疑难病症。为甲方提供进修机会和技术支持，其费用给予优惠；

6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至社区医生手中，方便甲方转诊。

协议有效期为 年 月 日至 年 月 日。

甲方： （公章）

乙方： （公章）

年 月 日

医院合作协议书

甲方： 医院

乙方： 医院

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，本着优势互补、互惠共赢的原则，经甲乙双方领导与专家代表团互访及可行性综合评估后协商，达成如下医疗合作协议：

一、甲方（重庆医科大学附属儿童医院）责任：

1、优先安排乙方医护人员培训（进修、短训）。

2、每月一次派出专家到乙方查房，授课。

3、不定期派专家到乙方指导危重病人抢救，对乙方送诊病人提供绿色通道。

4、优先推荐应届儿科方向毕业生（含博士生、7年硕士、本科生）或规培生到乙方。

5、对乙方提出的科研协作予以指导。

二、乙方（达州市中西医结合医院医院）责任：

1、遇疑难危重病人选择请会诊或转诊时应优先考虑甲方。

2、对甲方主办各专业学术会予以支持。

3、甲方在乙方内地一切医疗活动如遇医疗争议，由乙方负责。

4、对甲方推荐的毕业生或规培生优先予以安排。

5、如甲方需要乙方在科研协作方向提供支持时，乙方应全力配合。

6、甲方来乙方进行诊疗等活动的一切费用开销应由乙方承担。 协议有效期为 年 月 日至 年 月 日

甲方： （公章）

乙方： （公章）

年 月 日