扣款授权委托书

编号：_________ 甲方（委托人）：________________

乙方（受托人）：_____银行_____支行

甲乙双方在共同遵守《__________借记卡章程》的基础上，根据甲方于__________公司签订的《__________合同》，甲方委托乙方办理如下事宜：

1、 甲方同意乙方根据__________公司向乙方提供的扣款数据文件定期从甲方指

定的__________储蓄卡账户内扣划相应的款项并及时划转到__________公司

的指定账户内。

2、 甲方保证在__________储蓄卡用于委托乙方在该账户中扣款。在本委托书的有

效期内，除发生本委托书第6条所列举之情况外，甲方不得将该卡进行销户、

更换、冻结、挂失或转让于他人，否则视同本委托书第5条所述之情况，由甲

方承担因乙方无法正常扣划而产生的全部责任。

3、 甲方保证所指定的__________储蓄卡账户的真实性和有效性，同时亦保证其对

该卡拥有合法的所有权及使用权。对于因该储蓄卡的所有权或其他原因所引至

的所有相关责任均由甲方自行承担。

4、 甲方保证自__________公司规定的还款日当日零时之前，在其指定的

__________储蓄卡账户内留有足够的存款余额，直至乙方扣款成功为止，用于

支付各期款项至本息。

5、 因甲方__________储蓄卡账户内资金不足造成乙方无法按时成功扣划而产生

的全部责任，由甲方自行承担。

6、 当甲方指定的__________储蓄卡发生挂失、更换、销卡等情况，导致乙方无法

正常履行扣划事宜时，甲方应在该等情况发生之日后的24小时之内，并在最

近一期应扣划款项到期日的24小时之前及时通知乙方以及__________公司。

否则视同本委托书第5条所述之情况，由甲方承担因乙方无法正常扣划而产生

的全部责任。

如若__________储蓄卡发生挂失、更换、冻结、销卡等情况，导致甲方需要更

换新的__________储蓄卡，甲方本人已知悉作为指定扣款账户的储蓄卡如果发

生换卡业务，本项签约代扣业务的代扣功能将自动转到新换的储蓄卡账户上。

甲方本人同意__________银行对新换账户继续执行本项代扣委托，委托事项不

变。同时，甲方将及时办理其他相关手续。

7、 甲方对于乙方根据__________公司提供的扣款数据文件从其指定账户中进行

的某期或全部扣划持有异议时，甲方应及时与__________公司进行沟通并与之

协商解决。

8、 本委托书自甲方签署之日起生效，有效期至__________公司向乙方书面说明为

准。

9、 本委托书生效之日起至本委托书终止之日之间任意时刻，当乙方按照

__________公司提供的扣款数据文件中所列明的适用于甲方的扣款账号、扣款

日期及扣款金额进行扣款时无须再事先通知或征得甲方的同意。

10、 甲方指定的__________储蓄卡账户名称为：__________，持卡人身份证件名称

为：______，身份证件号码为：___________________ ，卡号为：

____________________。

11、 甲方知晓并理解乙方依据本《扣款授权委托书》所行为之全部后果均由甲方和

__________限公司承担。

12、 甲方同意乙方根据乙方与__________公司签订的《委托代理协议》办理有关具

体扣款事宜。

甲方签字：_________

出具日期： ____年__月__日

第二篇：易禧多媒体科技股份有限公司直接扣款授权书

請回傳至 02-23111857 蔡小姐收 並來電02-23819765 分機 113 確認 EC Music

易禧多媒體科技股份有限公司直接扣款授權書

一、本人（以下簡稱授權人）茲授權易禧多媒體科技股份有限公司（以下簡稱易禧科技）得

自下列信用卡直接扣款，以支付授權人向易禧科技所購買EC Music產品之款項；本授權資料易禧科技將妥善保存，並保證資料絕不外流。

請勾選產品名稱

[ ]EC Music Gallery(第一輯)一套 NT:1,980元

[ ]EC Music Gallery(第一輯)兩套 NT:3,960元

EC Music Gallery(VOL.1)(第一輯)共計50首授權音樂.超過1.1GB,分裝於兩張CD,以44KHz wav格式存檔

授權人基本資料：

姓名： 性別： 出生年月日： 年 月 日 身分證字號：

電話：（公） （宅） 行動： 聯絡地址： 戶籍地址： 授權金額：新台幣元整

二、此授權書中之所有資料若有任何變更，授權人皆應另行填寫一份授權書，否則一概以此

份授權書為準。

三、本人同意授權易禧科技由上述指定之信用卡扣帳，以支付向易禧科技所購買產品之款項。

立授權書人簽章： 中華民國 年 月 日 開立統一發票號碼 ____________________________________

開立統一發票抬頭 ____________________________________

□二聯式 □三聯式