第二篇：处方式样
附件2
处方式样
处方编号：
******医疗机构处方笺
病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 科别： 病区/床号：
费别：1.自费□2.医保□3.保健对象□4.其他□
临床诊断：
Rp
5
处方编号：
******医疗机构处方笺
病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 科别： 病区/床号： 费别：1.自费□2.医保□3.保健对象□4.其他□ 临床诊断：
Rp
6
处方编号：
******医疗机构儿科处方笺
病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 月 天 科别/病区： 床号： 费别：1.自费□2.其他□ 临床诊断：
Rp
7
编制顺序号：
******医疗机构
麻醉和第一类精神药品处方笺
病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 月 日 科别/病区： 床号： 身份证号：身份证号：地址： 临床诊断：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□
代办人姓名： 性别： 联系电话：
Rp
8
处方编号：
******医院第二类精神药品处方笺
病历号（门诊□/住院□）： 年 月 日 姓名： 性别：1.男□2.女□ 年龄： 岁 科别： 病区/床号： 费别：1.自费□2.医保□3.保健对象□4.其他□ 临床诊断：
Rp
9