医保异地就医可即时结算 下月起湖北全省试行

2011/11/26 08:11:00 来源：楚天金报 访问人数：15

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昨日，记者获悉，为切实推进基本医疗保险异地就医结算服务和监管工作，经省政府同意，由省人社厅、省财政厅联合印发的《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实施办法(试行)》，自12月1日起在全省试行，有效期5年。

异地就医结算服务，是指医疗保险经办机构为参加医疗保险的人员在参保地以外的地区就医时，提供的异地医疗费用即时结算服务。

目前，省内参保患者到参保地以外的地区就医，需先垫付医药费，再回参保地报销。省人社厅有关负责人表示，这样费时费力，报销周期长，大病患者医药费用垫付负担重。实现异地就医即时结算后，将极大方便退休异地居住者、异地工作者、异地转诊人员等，一来不需要自己垫付医药费，二来免去来回跑路报销的麻烦。

根据该试行办法，凡参加我省基本医疗保险，在异地退休安置居住、异地工作和异地转诊的人员，经参保地经办机构批准后，可享受异地就医即时结算服务。参保人员异地就医，凭社会保障卡到定点医疗机构、定点零售药店刷卡就医、购药，并即时结算医疗费用。

定点医疗机构、定点零售药店，通过异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份确认后，应接受异地就医人员持卡就医或购药，合理施治，并实时将医疗费用明细录入异地就医结算管理信息系统，接受经办机构监督。定点医疗机构、定点零售药店为异地就医参保患者的服务质量情况及费用控制情况，纳入就医地对定点医疗机构分级管理和医疗保险协议管理及年度考核范围。

异地就医人员的医疗费用，由参保地经办机构进行审核。按照参保地政策，应由个人支付的部分，由异地就医人员直接与定点医疗机构、定点零售药店结算。应由统筹基金支付的部分，由就医地经办机构根据参保地经办机构的审核结论与定点医疗机构、定点零售药店结算。

该办法实施具体由省人社厅负责解释。随着医疗保险制度的发展，将适时对该办法予以调整

第三章 参保地以外医疗机构就医

第十七条 参保人员患病需转往参保地以外医疗机构住院治疗的，按下列规定办理：

（一）符合下列条件之一者，可转往参保地以外一家公立医疗机构住院治疗：经参保地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；病人病情严重而本地无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

（二）符合上述转院条件的人员，先由参保地最高级别定点医疗机构的主诊医生提供病历摘要、转诊理由，填写《襄阳市城镇基本医疗保险市外转诊审批表》，由科主任签署意见，医院医保办或业务院长审批并加盖公章，经参保地医疗保险经办机构批准后，方可转往外地住院治疗。

（三）转院必须遵循转上不转下的原则，其医疗机构必须是国内上一级公立定点医疗机构。转诊一般只能选择一家医疗机构，如确需转第二家医疗机构的，必须由第一家医疗机构出具转诊证明，并在住院后三日内报参保地医疗保险经办机构备案。

第十八条 参保人员长期异地居住的，可在居住地选择1－2家当地医疗保险定点医疗机构报参保地医疗保险经办机构批准后作为自己的就诊医院，在自己选定的就诊医院住院时，要在住院三日内以电话或其它形式告知参保地医保经办机构，其住院所发生的医疗费用按规定由统筹基金予以支付。在非本人选定的医院就医的，必须由选定的医院出具转诊证明，并在住院后三日内以电话或其它形式报参保地医疗保险经办机构批准，否则，其医疗费用不予支付。异地居住参保人员在居住地选择本人的就诊医院，必须具有当地省级财政部门监制的收费收据，能提供住院费用清单、出院小结等支付凭证。

已申报异地安置的参保人员可申请办理个人帐户资金的银行帐户，经医疗保险管理部门批准后，其个人帐户资金定期存入其银行帐户，由个人负责管理。

第十九条 参保人员在异地（不含出国及港、澳、台地区）突然患病须在当地紧急抢救、急诊住院的，必须在入院后三天内报参保地医疗保险经办机构登记备案，所发生的医疗费用先由个人或单位垫付，出院后到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第二十条 对于在参保地以外医疗机构住院治疗的参保患者，参保地医疗保险经办机构可将

患者的就医信息告知就医地医疗保险经办机构，由就医地医疗保险经办机构对患者身份、住院期间医疗及医疗保险规定执行等有关情况进行核查，也可由参保地医疗保险经办机构直接到就医医疗机构进行现场核查。其中，对于在襄阳市区域外医疗机构就医的，参保地医疗保险经办机构可抽取部分病例以上述方式进行重点核查。

第二十一条 参保人员转院到襄阳市区域内定点医疗机构住院治疗的，按参保地定点医疗机构住院支付标准支付。

第二十二条 参保人员异地就医或在襄阳市区域内的非定点医疗机构就医后到医疗保险经办机构报销费用时，应携带下列资料：

（一）转诊单或异地居住登记表、外出证明；

（二）乡镇以上合法医疗机构出具的正规医疗费收据原件；

（三）医疗收费清单：包括药品名称、特种材料名称、详细收费项目名称及各自金额等；

（四）出院记录书（出院小结）；

（五）其它有关资料。

第二十三条 参保人员因病治疗后需到医疗保险机构报销医疗费用的，应在医疗费用发生终结日之后的五十天内到相应医疗保险经办机构办理报销手续。

第四章 其 他

第二十四条 在基本医疗保险结算年度内，参保人员住院和治疗门诊慢性病所发生的医疗费用累加计算，按规定结算。新参保的人员，自享受基本医疗保险待遇之日起至本结算年度的最后一天为其第一个结算年度。参保人员住院过程跨上下两个正常结算年度的，以出院时间确定结算年度。

第二十五条 患者出院带药量为：急性病不得超过三天，慢性病不得超过七天。超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品统筹基金不予支付。

第二十六条 恶性肿瘤参保患者（含城镇居民医疗保险）因手术治疗或放化疗在同一结算年度内同一家定点医疗机构住院的，第二次及以上的住院统筹金起付标准均为200元。

第二十七条 参保患者住院治疗时，普通床位费报销标准按下列规定执行：三级医院33元/天、二级医院20元/天、一级医院15元/天。住院床位费超出上述规定标准的，在支付标准以内的费用按基本医疗保险规定支付，超出部分由职工个人自付；低于上述规定标准的，以实际床位费，按基本医疗保险规定支付。

第二十八条 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目、服务项目范围：

（一）服务项目类：

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、上门检查和治疗增收的服务费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类：

1、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等。如：治疗色素斑、粉刺、痤疮疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症等费用；做双眼皮、对眼、斜视矫治、脱痣、激光美容、除皱、美容按摩、药物蒸汽疗法（热疗）、药浴、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防保健性的诊疗项目（包括心理咨询、健康咨询、婚育性咨询）、医疗鉴定、伤残鉴定、验伤费及其他医学鉴定费。

（三）诊疗设备、医用材料及治疗项目类：

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

5、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

6、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含干细胞）移植外的其他器官或组织移植。

7、近视眼矫形术。

8、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗等项目。

（四）生活服务项目和服务设施费用：

1、就（转）诊交通费、急救车费。

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

3、陪护费（含陪护床位费）、护工费、洗理费、门诊煎药费。

4、膳食费。

5、书刊报纸费、文娱活动费及其他特需生活服务费用。

6、住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。

（五）其他：

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和避孕药品及用具费。

2、各种科研性、临床验证性、疾病普查治疗项目及社会调查、疾病跟踪随访的费用。

3、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）及人体信息诊断仪检查费。

4、应当由第三方负担的医疗费用。

5、应当由工伤保险基金中支付的医疗费用。

6、应当由公共卫生负担的医疗费用。

7、参保人员在境外就医发生的医疗费用。

8、未经市物价、卫生部门批准的新开展的检查治疗项目。

9、参保人员自行到非定点医院就医以及自行转诊、购药的费用。

10、住院期间加收的其它各类保险费。

第二十九条 本办法自20xx年1月1日起实行。

襄阳市医疗保险政策及报销申领程序

2012-07-18 10:18:28 向日葵保险网

[导读]：职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应当缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

襄阳市医疗保险政策及报销申领程序

37名患者得到宫颈专家赵健亲诊以襄阳“捐髓男孩”为榜样竭力“十二五”深化医改确保五医公北京知名男科、妇科专家组抵樊会

一、申领条件及注意事项

用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇。

职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应当缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：

（一）医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。

（二）医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，

退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80%：

1.一级医疗机构统筹基金支付88%，职工个人自付12%；

2.二级医疗机构统筹基金支付85%，职工个人自付15%；

3.三级医疗机构统筹基金支付82%，职工个人自付18%。

（三）统筹基金在一个年度内的最高支付限额，按上年度全市职工平均工资的4倍左右确定。

二、申领程序及所需资料

（一）医疗保险费用结算（两定机构月度结算）

1.办事程序：

（1）定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用报销程序：

1）每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费

用，提供《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、购药明细及结算#5@p备查。并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。

2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

（2）定点医疗机构住院费用申报程序：

1）每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提供《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算#5@p、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。

2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

2.办事时限：1个月

（二）医疗保险费用结算（定点零星报销，含大额段费用）：

1.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。

（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报结算；

（2）无卡人员费用是指：参保人原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。先由参保人垫付，出院后10日内由其单位向所在辖区社保处医保科申报结算。

2.需提交的材料：《医疗费用申报审核表》、#5@p、费用清单、住院病历（出院小结等）、

门诊重症慢性疾病需原始处方，无卡人员费用报销需无卡原因说明（单位盖章）。

3.办事时限：2个月

第二篇：异地就医

参保人员长期居外政策须知

1、长期居外报销

⑴办理长期居外的人员可以报销哪些医疗费用？

定点医疗机构发生的住院医疗费用、定点医疗机构发生的门（急）诊留观转住院留观期间或留观抢救死亡的医疗费用、非定点医疗机构发生的急病住院医疗费用、在居住地以外因探亲、出差等发生的急诊住院的医疗费用、定点医疗机构发生的门诊规定病种医疗费用。

⑵办理长期居外人员发生的符合基本医疗保险支付范围医疗费时，应准备哪些材料报销？

长期居外人员在定点医院住院发生的医疗费用，报销时需提供住院病历（包括：首页、入院记录、临时、长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结）、住院收据、医疗费用明细单，同时提供患者医保卡、零星费用转帐单，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本、军官证、护照）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份。

长期居外人员急诊留观转住院留观期间或留观抢救死亡费用报销需提供住院病历（包括：首页、入院记录、临时、长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结）、住院收据、医疗费用明细单、急（门）诊留观病历、急（门）诊收据、医疗费用明细单，同时提供患者医保卡、零星费用转帐单，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本、军官证、护照）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份。

长期居外人员在定点医院进行治疗，由于定点医院医疗条件所限需转院治疗的，报销时除了需提供住院病历（包括：首页、入院记录、临时、长期医嘱单、检查化验单、影像报告单、手术及麻醉记录、出院小结）、住院收据、医疗费用明细单、急（门）诊留观病历、急（门）诊收据、医疗费用明细单，同时提供患者医保卡、零星费用转帐单，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本、军官证、护照）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份，还需要定点医院出具的转诊单。

在定点医院发生门诊规定病种医疗费用时，需提供门诊规定病种证复印件一份；同时提供患者医保卡、零星费用转帐单，另外报销时如果是患者本人办理的，应出具本人身份证明（身份证、户口本、军官证、 1

护照）原件；如果是单位或他人代理的，应出具本人及代理人身份证明原件、授权委托书一式三份。

⑶办理长期居外的人员如何进行医疗费用报销？

办理长期居外的人员发生的医疗费用均由个人先行垫付，对符合市基本医疗保险支付范围的医疗费用，在医疗终结后六个月内，由本人或代理人持相关材料到市医保中心审核报销，医保中心对于报销完的费用通过银行转帐或支付现金的方式支付给报销人报销钱款。

2、长期居外审批

⑴哪些参保人员可以申请办理长期居外？

参加我市城镇职工基本医疗保险的单位在职人员、单位退休人员、灵活就业退休人员，均可办理长期居外。

⑵参保人员办理长期居外需提供哪些材料？

单位在职人员被派往异地单位工作的，需提供所在单位、异地单位相关资质证明原件及所在单位、异地单位出具的证明材料。单位或灵活就业退休人员属于下列长期居外情况之一者提供材料：①本人在当地的户口簿原件或住房产权证原件及本人申请。②配偶在当地的户口簿原件或住房产权证原件、相关部门出具的亲属关系证明及本人申请。另外配偶是现役军人的，可凭所在部队的证明材料办理。③成年子女在当地的户口簿原件或住房产权证原件、相关部门出具的亲属关系证明及本人申请。另外成年子女是现役军人的，可凭所在部队的证明材料办理。④亲属在当地的户口簿原件或住房产权证原件、相关部门出具的本人无子女无配偶或子女在境外地区定居的相关证明及本人申请。另外还需填写长期居外申请表一式两份，本人及代办人身份证明（身份证、户口本、军官证、护照）原件。

⑶参保人员如何办理长期居外审批手续？

单位参保人员长期居外手续由参保单位经办人员办理。办理程序是：单位经办人员先到医保中心医疗审核处拷盘，将长期居外人员相关信息录入盘中，然后把办理长期居外所需的证明材料、长期居外申请表及录入信息的拷盘报送医保中心。灵活就业参保人员可由本人或代办人办理。办理程序是：本人或代办人提供办理长期居外所需的证明材料、长期居外申请表。 ⑷参保人员可以选择几所定点医疗机构进行就医？

办理长期居外的人员可在当地就近选择三所医疗保险定点的综合医院

（一、二、三级各一所）就医。另外患有精神类疾病或肿瘤类疾病的参保人员还可以选择精神类专科医院或肿瘤类专科医院各一所。

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