合同编号:

典当(借款)合同

承典人：成都市同兴典当有限公司

住 所：成都市武候祠大街238号

联系电话：

出典人：

身份证号：

住所(址)：

联系电话：

出典人因其所需向承典人申请典当业务,经双方协商一致,为明确双方权利、义务。现特制定以下条款以便共同遵守履行。

一、出典人将以下第 种作为当物典当给承典人：

1、出典人以其所有的作为当物质押给承典人；

2、出典人以其所有的位于屋产权（产权证号为： ，使用性质为： ，面积为： ㎡）作为当物抵押给承典人；

3、出典人以其所有的位于土地（土地证号为： ，土地面积为： ，土地使用年限为： ，土地性质为： ）作为当物抵押给承典人；

4、出典人以其位于的在建工程（国土证号为： ，商品房预售许可证号 1

为： ）作为当物抵押给承典人；

5、出典人以其所享有的的财产权利作为当物质押给承典人。

6、其他：

二、当物估价金额由双方协商确定为： 万元。（当物估价金额由双方协商确定，协商不成的，由出典人确定房地产评估机构进行评估，评估费用由出典人承担。）

三、当金数额双方协商确定为 万元。

四、日起至年月

五、承典人向出典人收取典当综合费用，典当月综合费率为当金数额 的 %，出典人于每月的 日支付给承典人。

典当当金利息按当金数额的 %的月利率计算，出典人应当按月/季度/一次性支付给承典人；当金利息按月/季度支付的，第一笔利息于合同签订之日支付，此后的当金利息应当在下一个月/季度到期前支付。

六、出典人逾期支付典当综合费用和当金利息的，按应缴纳款额的每日向承典人支付违约金，如逾期缴款超过一个月则视为绝当，当物按本合同第十二条处理。

七、出典人如要求提前部份或全部归还典当当金需经承典人同意。如双方达成协议，出典人归还当金部份承典人不再收取当金利息和综合费用。

八、典当期限内及典当期限届满后五日内，经双方协商一致可以续当。续当期限由双方另行约定。续当前，出典人应当结清前期利息和当期费用。

九、典当期限或续当期限届满后，出典人应在五日内赎当或续当，逾期不赎当也不续当的为绝当。

2

十、在符合以下第 种情况时，承典人应当按照合同约定向出典人交付当金：

1、出典人将本合同当物交付给承典人并办理合同公证之日，承典人向出典人交付合同约定的当金，办理公证所需费用由出典人承担；

2、出典人按照法律、法规规定办理了本合同当物的抵押登记手续并办理合同公证之日，承典人向出典人交付合同约定的当金，办理抵押登记和合同公证所产生的费用由出典人承担，如需购买保险的，投保义务人为出典人，保费由出典人支付；

3、其他：

十一、承典人在当物典当期间有权收取当物所生的孳息，孳息应当先充抵收取孳息的费用。

十二、如发生绝当，出典人无条件同意承典人按下列方法处理绝当物品，承典人处理绝当物品时无需另行通知出典人：

（一）绝当物估价金额在叁万元以上的，双方约定由承典人进行选择，委托四川众诚拍卖有限公司拍卖或按照《中华人民共和国担保法》的相关规定主张债权。绝当物处置后所得款项，在扣除拍卖费用及当金利息、综合费用、违约金、损害赔偿金、质物保管费用和实现债权的费用（包括但不限于执行费、律师费等）后，所余部份退还出典人，不足部份承典人可向出典人追索。

（二）绝当物品估价金额不足叁万元的，承典人可以自行变卖或折价处理，损益自负。

十三、典当成交后，因当物所有权权属纠纷或其它非承典人的原因所引起的纠纷造成承典人损失的，由出典人承担赔偿责任。

3

十四、典当到期后，出典人全部履行了本合同项内所有应缴款义务后，

承典人退还出典人当物或配合办理抵押注销手续，本合同得以终止。

十五、本协议主体部分所预留地址为双方唯一联系地址，往来信函均

以该地址为准。如发生变更，应及时以书面形式告知其他方，未告知的，视为未变更。

十六、本合同经双方法定代表人（授权人）签字或盖章生效。

十七、本合同一式五份，双方各执一份；交产权处、经管处、公证处

各一份。

十八、本合同附件如下：

1、出典人身份信息的基本情况（附件一）；

2、当物的权属证明及抵押登记证明（附件二）；

承典人： 出典人：

法人代表：

签约代表： 签约代表：

合同签订日期： 年 月 日

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第二篇：房地产典当借款合同(1)

房地产抵押典当借款合同

合同编号：      房借字第（    ）号

当  户（借款人）：                         （以下简称甲方）

证件号：

地址：

电话：

典当行（贷款人）：                         （以下简称乙方）

法定代表人：

地址：

电话：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国物权法》、《典当管理办法》及相关法律法规，甲、乙双方在平等自愿、诚实信用的前提下，经友好协商，甲方同意将其自有的或其享有处分权的房地产作为当物抵押给乙方取得当金，并在约定期限内支付当金利息、综合费，偿还当金，赎回当物。甲、乙双方就上述相关事宜达成如下协议，以兹共同信守、执行：

第一条  定义

经双方充分协商一致，本合同项下的下列词语采下列含义：

1.1“本合同”由《房地产抵押典当借款合同》及其附件，双方达成的《房地产抵押合同》以及任何补充协议、对账单、甲方出具的并由乙方接受的任何承诺、声明、授权、证明、确认书、第三方履约保函、当票、续当凭证、乙方通知等共同组成，组成各部分互为补充，均具有同等法律效力。《当票》中典当须知项下内容、《续当凭证》中续当须知项下内容亦是本合同不可分割的一部分。

1.2 “综合费用”指乙方提供典当管理和服务应当收取的费用，但在任何情况下都不包括保险费用。

1.3 “日”指自然日，包括工作日、节假日、法定休息日。

1.4 “月”指当金发放之日起（含当金发放当日）每届满30日为一个月。

1.5  若签发当票，“当票”系指甲、乙双方间简明借贷协议、甲方收到当票上记载当金的收款凭证，并系甲方赎取当物的惟一凭证。

1.6 “续当”系指甲、乙双方在前次典当或续当期限内以及前次典当或续当期限届满之日起5日内达成的顺延借款期限的行为。续当一次的期限最长为6个月，续当期自前次典当期限或者续当期限届满日起算。甲、乙双方为续当行为，可通过签订补充协议、签发续当凭证或直接在当票上注明续当及续当期限等方式进行。

1.7 “赎当”系指甲方按照本合同约定的期限与乙方结清当金本金、利息、综合费、违约金、乙方垫付的费用等，以消灭当物上的抵/质押担保负担。

1.8 “转当”系指在前次典当或续当期限届满后，因甲方未赎当，乙方与甲方达成的以新贷还旧贷行为。甲、乙双方为转当行为，可通过签订补充协议或直接在当票上注明转当及转当期限等方式进行。转当一次的期限最长为6个月，转当期自转当之日起算。

1.9“抽当”系指典当或续当期限届满后，甲方不能全额偿还全部当款本金，而偿还部分当金本金，但当物上的抵/质押负担并不消除的行为。乙方同意甲方抽当的，甲方必须首先结清截至抽当之日甲方欠付的利息、综合费用、违约金、乙方垫付的费用及乙方已发生的实现债权的费用等，否则不成立抽当，甲方支付的款项直接用于冲抵甲方欠付的前述项目费用和甲方付款之后即将发生的前述项目的费用。抽当不影响绝当的发生。

1.10 “绝当”系指甲方未在前次典当或续当期限以及转当期限届满的5内日赎当或与乙方达成续当一致的，即为绝当。乙方依照本合同约定提前收回贷款的，视同绝当发生。

第二条  当物

2.1 甲方自愿以位于                                  ，建筑面积        /㎡的房产，房产证号为                              ，建设用地使用权证号为                   （以下简称该房产）作为当物向乙方借款。乙方同意接受甲方以上述房产为本合同项下债权之担保。甲方与乙方应就担保的具体事项另行签订抵押合同。

2.2 甲、乙双方经充分协商一致，确认该房产每平方米估价为人民币大写      元/㎡，合计估价为人民币大写                     。

第三条 当物担保的债权范围及处置当物后清偿顺序

3.1 甲、乙双方一致同意，当物担保范围为本合同项下的当金（￥：           ）及按第六条计算的息、费，违约金、赔偿金和乙方代垫的费用及实现债权而发生的费用（包括但不限于律师费、诉讼费、仲裁费、财产保全费、差旅费、执行费、评估费、拍卖费等）。

3.2续当所产生的利息、综合费、违约金、赔偿金及续当期限届满后（含绝当后）所产生的利息、综合费、违约金、赔偿金，乙方代垫的费用及实现债权而发生的费用（包括但不限于律师费、诉讼费、仲裁费、财产保全费、差旅费、执行费、评估费、拍卖费、过户税费等）。无论续当是加重当户息、费率负担还是减轻当户息、费率负担的，均属于担保范围。当户不续当的，典当期限届满后（含绝当后）所产生的息、费均属于当物的担保范围。

3.3 经甲、乙双方协商一致，续当时将甲方拖欠的利息、综合费、逾期违约金等转入续当后的本金的，该等部分所产生的利息、综合费、逾期违约金等亦属于当物的担保范围。

3.4绝当后及乙方按照第十一条约定提前收回贷款，处置当物后所得价款按以下顺序清偿乙方的债权：

3.4.1 乙方代垫的费用及实现债权的费用

3.4.2 利息、综合费、违约金、赔偿金

3.4.3 当金本金

第四条 当金及用途

4.1 该房屋典当借款金额（简称当金）为人民币大写           元(¥        元)。

4.2 甲方借款用途为                      ，甲方应按借款用途使用当金，并随时接受乙方对当金使用情况的检查和监督。

第五条 典当期限

典当期限自     年   月   日起至     年   月   日止，如签发当票，典当期限以当票上记载的内容为准。

第六条 息、费率

6.1 甲、乙双方一致确认，本合同项下的月综合费率为   %、月利率为   %，合计为    %，以第三条约定的当金为基数从乙方发放当金之日起算。

6.2 甲、乙双方一致同意，乙方一次性预扣典当期限内    月综合费大写            元。

6.3典当期限不足一个月的，按一个月支付利息，于典当期限届满当日支付；典当期限超过一个月的，甲方必须按月向乙方支付典当期内的利息，支付的日期为每届满30日的次日，最后剩余期限不足一个月的，按一个月支付利息，于典当期限届满的当日支付。续当利息支付标准和方式同上。

6.4 若乙方仅一次性扣除部分月综合费，对于剩余月份的综合费，甲方应在当月利息支付日与利息同时支付。

6.5本合同项下的利息和综合费用不受典当期限及续当期限的影响，典当期限及续当期限届满，利息和综合费仍按照本合同约定的标准连续计算，直至乙方债权获得完全清偿之时，利息和综合费的支付方式同6.3、6.4款。

6.6 乙方按照第十一条约定提前收回贷款的，已预扣的综合费不予退还。

6.7 乙方依照第十一条约定提前收回贷款的，在不违反6.6款规定的前提下，甲方应偿还至实际偿还之日期间的按前述标准计算的所有的利息、综合费以及第十条约定的逾期违约金、第十三条约定的违约金等，且甲方偿还上述债务不以当物的变现价值为限，当物实际变现价值低于乙方债权金额的，甲方仍应负清偿责任。

6.8双方一致确认：乙方向甲方收取费用未明确注明收费性质的，均视为收取本合同项下的利息和综合费，若乙方收取的上述费用超过甲方依据本合同应支付的利息和综合费金额，则超收的费用自动转为后期发生的利息和综合费，不发生偿还乙方当金本金的法律效力。

甲方向乙方银行账户支付的款项，均视为支付本合同项下的利息和综合费，若甲方支付的上述费用超过甲方依据本合同应支付的利息和综合费金额，则超收的费用自动转为后期发生的利息和综合费，不发生偿还乙方当金本金的法律效力。

6.9 双方一致确认：当物发生灭失、损毁，不论是由谁的原因造成的，本合同项下的利息、综合费及违约金仍按本合同约定的标准连续计算，且本合同项下乙方的任何债权不与甲方的任何债权予以抵销。

第七条 续当

7.1 在前次典当或续当期限内以及前次典当或续当期限届满之日起5日内，甲方可向乙方申请续当，经乙方同意续当的，甲方应结清前次典当或续当期限内的利息和综合费以及乙方垫付的费用，并按照乙方的要求办理续当手续，包括但不限于对续当之前发生的债权进行对账。

7.2除双方另有约定外，续当利息和综合费的支付标准和方式同第五条。

第八条 赎当

8.1甲方提前赎当，应经乙方书面同意，否则不发生赎当的法律效力，甲方支付给乙方的款项自动转为后期发生的利息、综合费、逾期违约金、实现债权费用等费用。

8.2 甲方提前赎当，乙方已预扣的综合费不予退还；若乙方仅预除了部分综合费，甲方应按第六条约定与乙方结算利息和剩余综合费。

8.3 在绝当发生或乙方决定提前收回贷款时起至当物被处置前，甲方选择赎当的，应结清之前拖欠的利息、综合费、乙方代垫的费用以及乙方为实现债权已发生的全部费用，并按照第十条承担逾期违约金。

第九条 绝当

9.1 若甲方与乙方在本合同第十六条中约定由甲方指定的第三方处置当物的，从其约定，但甲方指定的第三方应在绝当或乙方决定提前收回贷款之日起6个月内处置完毕。

9.2 若甲方与乙方未在本合同第十六条中约定由甲方指定的第三方处置当物的，或者甲方指定的第三方未在绝当或乙方决定提前收回贷款之日起6个月内处置完毕的，乙方有权单方委托资产评估机构对当物进行评估，并决定以拍卖或变卖方式处置当物，但乙方以变卖方式处置当物的，变卖价格不低于评估价的70%。

9.3 乙方拍卖或变卖当物后或甲方与乙方达成以当物折价抵偿乙方债务协议后，甲方应按照乙方的指示和要求办理当物的过户手续。

9.4 乙方处置当物所得价款，若不足以清偿乙方全部债权，甲方应继续承担清偿责任；若在清偿乙方债权后尚有剩余部分，由乙方退还甲方。

9.5  本合同若办理强制执行公证的，乙方可直接依公证执行文书向人民法院申请强制执行，由人民法院决定当物的处置方式。

9.6  乙方也有权在任何时候不经上述9.1/9.2/9.3款规定程序而直接向人民法院申请处置当物。

第十条 逾期违约金

10.1甲方如未按期支付利息及综合费，甲方应每日按当金的万分之    向乙方支付逾期违约金。

10.2甲方如逾期偿还乙方本金，除按本合同约定的利率、费率支付利息及综合费外，还应根据逾期天数每日按所欠当金的万分之     向乙方支付逾期违约金。

10.3 上述两项逾期违约金互相独立。

第十一条  提前收回贷款

甲方发生下列情况之一的，乙方有权宣布债权立即到期，提前收回贷款，并依法处置当物:

11.1 未经乙方书面同意，擅自改变借款资金用途；

11.2 未征得乙方书面同意，擅自为除乙方之外的第三人提供任何形式的担保；

11.3 当物未按照乙方要求投保险，或当物价值可能严重贬损、或当物可能灭失、或擅自处理（包括但不限于出售、出租、转移、转让、承包、典当、赠予、再抵押、托管、以实物形式联营、入股或以其他任何方式处置抵押物等）当物；

11.4 财务状况恶化，生产经营发生严重困难；

11.5 涉及重大经济纠纷或被行政处罚、发生重大安全责任事故造成重大财产损失和人员伤亡或涉及刑事诉讼等，足以严重影响生产经营和财务状况；

11.6 破产、歇业、解散、被停业整顿、被吊销营业执照；

11.7 甲方的任何其它借款、担保、赔偿、承诺（含甲方对乙方的其他借款）或其他偿债责任因违约被司法部门勒令提前履行，或到期不能履行，致使乙方认为甲方履行本合同项下任何条款的能力已受到影响；

11.8 当物有隐蔽瑕疵或当物的市场价急剧下降的，甲方应收到自乙方通知起三日内提供符合乙方要求的当物予以置换，并重新办理相关抵质押手续，否则乙方有权提前收回贷款；

11.9 当物灭失、部分损毁或价值减少，甲方应收到自乙方通知起三日内提供符合乙方要求的当物予以置换，并重新办理相关抵质押手续，否则乙方有权提前收回贷款

11.10 当物被查封、扣押、监管或被采取其他保全措施，但甲方在上述情形出现后三日内提供符合乙方要求的当物予以置换或补足，并重新办理相关抵质押手续的除外；

11．11 拒不接受乙方经办人对抵押财产进行查验或拒不接受乙方对甲方贷款用途进行检查和监督或在上述查验、检查、监督过程中提供虚假资料的；

11.12 拒不配合乙方的对账要求的；

11.13 违反《房地产抵押合同》中的义务的；

11.14 出现其它严重危及乙方利益的情形。

第十二条  甲方声明及保证

12.1甲方是本合同项下抵押物完全的、有效的、合法的所有者或国家授权的经营管理者；该抵押物不存在所有权或经营管理权方面的争议；

12.2 甲方提供给乙方的与抵押有关的所有材料真实、合法、准确、完整；

12.3 本合同项下的抵押物依法可以设定抵押；

12.4 设立本合同的抵押不会受到任何限制；

12.5 本合同项下的抵押物未被查封、扣押或监管。若在本合同签订后，抵押物出现上述情形，甲方应及时通知乙方，并向有关部门告知存在抵押的情形；

12.6 未经乙方同意，甲方不出售、出租、转移、转让、承包、典当、赠予、再抵押、托管、以实物形式联营、入股或以其他任何方式处置抵押物；

12.7 准许乙方及其经办人，在任何合理时间内进入该房产，以便查验；

12.8 甲方保证按本合同的规定，按时还本付息。如逾期不还，息、费算至甲方还清本息时止；

12.9 及时付清与该房产有关的各种税费，保障该房产免受扣押或涉及其他法律诉讼，并赔偿乙方因此而造成的损失；

12.10妥善保管、维护该房产，如该房产遭致损毁、灭失或价值减少，不论何种原因，亦不论何人之过失，均须赔偿乙方损失；

12.11 甲方房产如属共有房产，必须有房产共有人书面同意典当贷款的证明文件或授权委托书；

12．12甲方仅有一套住房或甲方房产有老年人居住的，必须由第三方承诺保证有供甲方及老年人移居的第二住所，并出具书面承诺书；

12.13 当有任何诉讼、仲裁或法院聆讯等正在对乙方房产抵押权有不利影响时，保证5日内书面通知乙方并采取补救措施；

12.14 按照乙方合理请求，采取一切措施及签订一切有关文件，以确保乙方合法权益。

第十三条  违约责任

13.1 甲方违约责任

   甲方违反本合同第十条外的其他约定，乙方有权行使下述一项或几项权利：

13.1.1 按当金本金的10%向甲方收取违约金；

13.1.2 要求甲方对本合同项下所有债务提供符合乙方要求的新的担保；

13.1.3 有权宣布债权提前到期，收回当金本息及费用；

13.1.4 本条违约责任与第十条逾期违约金是相互独立的。

13.2 乙方违约责任

乙方应按本合同约定如期发放当金，否则，应根据违约金额和天数，每日付给甲方万分之    违约金。

第十四条 保证人责任

14.1 保证人对甲方依本合同的全部债务对乙方承担无限连带责任保证。

14.2乙方无须先向甲方追偿或起诉或处置当物，即有权直接要求保证人承担连带保证责任，即保证人保证责任与当物的担保系平行的、并列的，乙方可以优先实现保证债权，不受当物担保物权存在的影响。

14.3 如存在两个以上的保证人，各保证人均对甲方依本合同的全部债务对乙方承担无限连带责任保证，即各保证人之间的保证责任亦是平行的、并列的。

14.4 本合同项下的当物的担保不成立（不论是否系因甲方违反诚实信用原则造成）、被确认无效、被撤销或乙方单方面解除、抛弃，或发生当物灭失、损毁（不论灭失、损毁系由谁的原因造成的，或者因不可抗力造成）情形，各保证人仍对甲方依本合同的全部债务对乙方承担无限连带责任保证，不因当物的担保不存在而产生任何影响。

14.5 保证人承担保证责任的期间为乙方债权到期日起的两年。

14.6 甲方及甲方授权代表与乙方达成的补充协议、续当、对账单，均自动对保证人发生法律效力，但甲方及甲方授权代表与乙方加重甲方负担的利率和综合费率的，保证人仅在第六条约定的息费标准范围内继续承担保证责任。

14.7 甲方及甲方授权代表与乙方达成转当一致的，各保证人对乙方的转当债权仍承担无限连带保证责任，乙方与各保证人之间无须再另行签订保证合同，但乙方提出要求的除外。

甲方及甲方授权代表与乙方加重甲方负担的利率和综合费率的，保证人仅在第六条约定的息费标准范围内继续承担保证责任。

14.8 保证人特别承诺：在乙方债权未获完全清偿前，保证人暂不行使对甲方及其他保证人的追偿权等，待乙方所有债权获得清偿后，保证人才有权行使该等权利，否则乙方有权要求保证人全数交还乙方。

14.9 上述条款，除乙方与保证人另行达成的补充协议中明确约定废止其中的任一条款，否则上述条款仍然有效。

第十五条  其他事项

15.1 乙方无需征求甲方同意，可将乙方在本合同项下的权益转让他人。但甲方未得乙方书面同意，不得将其在本合同项下的任何还款责任或义务转让予第三者。

15.2 甲方继承人或接办人，仍须向乙方或乙方继承人、接办人继续承担本合同项下的还款义务及其他责任。

15.3 乙方在本合同项下的债权，未经乙方书面同意，不得抵销。

第十六条 通知与通讯

16.1 甲方指定              为履行本合同的联系人和代理人，代理与乙方进行对账、代办抵押手续、收款、还款、续当、转当，赎当、处置当物等，甲方代理人的行为直接对甲方产生法律效力。

16.2 乙方指定             为本合同的联系人，代表乙方与甲方进行联络，乙方代表人对本合同项下的任何权益的放弃、变更、或减低均对乙方不产生法律效力。

 16.3甲方联系方式                    ， 通讯地址                    ，电子邮箱                    。

      乙方联系方式                     ， 通讯地址                    ，电子邮箱                    。

任何一方变更联系方式、通讯地址、电子邮箱，必须在变更后三日内通知另一方，否则另一方向上述通讯地址、电子邮箱，邮寄、发送文件等视为送达。

第十七条 解释

本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原义进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释和标题项下的任何条款应有的法律效力。

第十八条   附 则

18.1本合同在履行过程中发生争议（含对保证人责任部分），首先进行协商解决，协商不成，向乙方所在地人民法院提起诉讼。在诉讼期间，本合同不涉及争议的条款仍须履行。

18.2本合同自甲、乙双方签字后生效。

18.3本合同一式    份，甲、乙双方各执    份、保证人各执    份。

第十九条  补充约定

19.1                                                                     

19.2                                                                     

19.3                                                                     

甲方：（签字或盖章）                                 乙方：（签字或盖章）                               

授权代表：                                          授权代表： 

保证人一：（签字或盖章）                             保证人二：（签字或盖章）

授权代表：                                          授权代表：

                              

                                                         年   月   日

特别声明

甲、乙双方及保证人已详读本合同各条款，并对条款内容的理解不存在歧义，乙方已按照甲方及保证人的要求对合同的每一条款进行了详细的说明，各方同意遵守本合同全部条款。

特此声明

甲方：（签章）                             乙方：（签章）        

授权代表：                                授权代表：

保证人一：（签章）                         保证人二：（签章）

授权代表：                                授权代表：

                          年   月   日

附件一：配偶声明和承诺

声明和承诺

  

本人         （身份证号码：                 ）与                       

（身份证号：              ）系夫妻关系。现就            向贵典当公司申请抵押典当借款事宜声明与承诺如下：

1、本人同意             以坐落于             的房屋（房产证号：                               ）作为当物向贵典当公司抵押贷款，该典当借款为夫妻共同债务。

2、本人同意由        全权办理典当的一切手续，包括但不限于与贵公司签订《房地产抵押典当借款合同》、《房地产抵押合同》等法律文件（含代替本人签名）、办理抵押登记手续、收款、还款、对账、续当、转当、赎当、协商当物处置方法等，且        有转授权的权利。        上述行为直接对本人发生法律效力。

     3、本人随时按照贵典当公司的要求，提供协助义务。

     4、我们双方父母均未随我们一同居住，家中也无老人一起居住。本人另有合法的居住房屋         （自有/租赁），该房屋的具体坐落地点为                        ，绝当及贵典当公司提前收回贷款时，贵典当公司可以依法处置典当房屋。

                                     声明人签字：

                                     身份证号：

                                     联系方式：

                                     签署日期：     年      月      日

附：身份证复印件

结婚证复印件

户口本复印件

主要财产清单

家庭成员情况

财产清单 

本人保证以上资料情况属实，并承担相应的法律责任。 

                                             签字： 

                                                 年  月  日