第二篇：强迫症的团体认知行为治疗

首都师范大学

硕士学位论文

强迫症的团体认知-行为治疗

姓名：周芳

申请学位级别：硕士专业：发展与教育心理学指导教师：崔丽霞

20080526

强迫症的团体认知珩为治疗

摘要

强迫症的特征是反复出现不想要的想法、冲动或意向，在强迫观念的驱使下重复进行刻板行为或仪式化行为，以减轻焦虑和痛苦（美国心理学会，１９９４）．原来曾被认为是一种罕见的和难以治愈的精神障碍，但现在已经成为第四大最常见的精神障碍之一，给患者各方面的生活功能造成了严重影响。对于强迫症的治疗方法，国内外已经有大量的研究证实个体的认知一行为疗法能有效治疗强迫症，但是对团体认知一行为疗法治疗强迫症的研究却很少，在团体情境下使用认知行为疗法，能充分利用治疗师资源，让更多强迫症患者受益。本研究使用了包含暴露与反应阻止疗法的团体认知一行为疗法来治疗强迫症．将１２名来访成员随机分配到实验组和控制组，实验组成员接受８次会谈。目的是在团体的情景下，调整强迫症来访者头脑中存在的不合理信念，使之暴露于引发焦虑的刺激情境当中，并阻止其实施仪式化行为，从而缓解强迫症状。同时使用耶鲁布朗强迫量表（Ｙ—Ｂｏｃｓ）和症状自评量表（ＳＣＬ－９０）记录成员症状的改变量。

结果：

１．根据Ｙ－ＢＯＣＳ量表和ＳＣＬ－－９０量表测量结果，发现接受团体行为治疗的成员强迫症状有了明显改善，而控制组则没有明显改善。同时根据量表测量结果显示，接受治疗的实验组治疗前和治疗后的得分有明显差异，并且所取得的疗效能维持到两个月之后，这说明团体认知一行为疗法能有效治疗强迫症。

２．根据Ｙ－ＢＯＣＳ的测量结果判断，经过团体治疗后，成员中有三人得分降到了１５分以下，表现出轻微症状；而另外三人治疗后得分降至２５分以下，有中等严重程度的症状表现。从减分率来判断，使用团体的认知珩为疗法能有效地改善团体成员的强迫症状（降分率＞２０％），有两人的症状改善达到了有效的程度（２０％≤降分率＜３５％），而另外四人则表现出明显的效果（降分率＞３５％）。

关键字：强迫症；团体认知彳亍为疗法；暴露与反应阻止Ⅱ

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图表目录

表１实验设计基本模式

表２实验组和控制组前测差异比较表３治疗后实验组和控制组结果比较表４实验组前后测差异比较

表Ｓ实验组前溅与追踪测差异比较２２勰凹３０∞

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：：表６实验组后测与追踪测差异比较表７实验组成员的Ｙ－ＢＯＣＳ得分及减分率…

图１成员一的￥ＣＬ－９０得分图２成员二的ＳＣＬ蛐得分一一一．～一３５图３成员三的ｓＣＬ如得分图５成员五的蛔。舯得分图６成员六的ＳＣＬ如得分

图７成员一的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势．．图３成员二的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势。图９成员三的Ｙ－ＢｏＣＳ得分趋势．．图１０成员四的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势图ｎ成员五的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势匿１２成员六鲍Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势图４成员四的Ｓａ■蛐得分犯弛的嚣弘弘靳”弼鼹

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强迫症的团体认知珩为治疗

首都师范大硕士学位论文原创性声明

本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。

学位论文作者签名：

日期：２００８年５月２６日

首都师范大硕士学位论文授权使用声明

本人完全了解首都师范大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查阅。有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索。有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后娴纛…钏粥日期：２００８年５月２６日

强迫症的团体认知．行为治疗

第一部分引言

强迫症是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症，居精神障碍第四位的神经症，严重影响患者的社会功能和生活状况。世界范围内，在普通人群中的终生患病率约２－３％，近几年发病率还有上升趋势，成为当今世界新的流行病．

对于强迫症的研究，历史上各个相关领域包括精神动力学、认知理论、行为理论、神经解剖学等都提出了自己的观点和解释，受这些理论流派的影响，对ＯＣＤｉ的治疗也是流派林立．尽管如此，无论是精神动力学还是认知疗法都不能很好的帮助病人缓解症状。直至以实验室为基础的暴露与仪式行为阻止法（ｅｘｐｏｓｕｒｅ

命性的变化。

但ＥＸ／ＲＰ治疗本身的一些缺陷影响到了对强迫症治疗的效果。所以临床治疗师和研究人员考虑在Ｅ）（／ｌ心中加入认知干预的成分，形成了认知彳亍为疗法，既有效缓解强迫症状，还弥补了ＥＸ／ＲＰ的缺陷。ａｎｄｒｉｔｕａｌｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，．以下简称ＥＸ／ＲＩ＇）出现，对强迫症的治疗方法才发生了革

大量研究证实了个体认知珩为疗法能够有效治疗ＯＣＤ，但这种方法对来访者和治疗师而言都存在许多困难。个体治疗花费的时间很长，费用多。最为实际的困难是缺乏训练有素的治疗师，难以满足众多来访者的需要。在这种情况下，国外的心理学界和医学界考察了团体ＥＸ／ＲＰ治疗或认知．｛亍为治疗能否作为可行的替代解决方法，结果发现无论从临床上还是从数据统计上都发现此方法经济有效，又经过大量的实践，不断探索修正，：形成了系统的治疗方案，但他们针对的是症状较严重的住院患者，在接受心理治疗的同时还在服用药物，很少针对正常人群中有偏离的个体进行治疗．

国内对强迫症的治疗则更多采取个体咨询或治疗的方式，仅有很少研究使用团体心理治疗的形式，且这些研究的对象也都是住院的重症患者，接受治疗的同时还在服用药物，更重要的是在我国还没有形成专门的认知彳亍为疗法的团体治疗方案。

本文在已有文献基础上，考察了团体认知彳亍为疗法对强迫症的治疗效果，并整理出强迫症的治疗方案，然后将所招募得１２名来访者随机分配到实验组和控制组，进行团体治疗，并对最后结果做数据分析，讨论该疗法的效果及存在的问题。目的是促进缓解患者的强迫症状，全面提高其心理健康水平，增强其对生活的满意程度。并且还能指导强迫症的治疗实践，并丰富国内对强迫症的团体治疗

●

的研究。具有丰富的理论和实践意义：１

强迫症的团体认知珩为治疗

第二部分文献综述

ｌ强迫症相关概念和理论

在过去相当长的一段时间内，强迫症（ｏｂｓｅｓｓｉｖｅ－ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ，简称ＯＣＤ）被认为是一种罕见病，但近几十年来，随着流行病学、药理学、症状学、神经生物学、遗传学、脑影像学等的研究不断深入，改变了我们对强迫症的认识，这个古老的病种重新得到认识。美国全国同病率调查＠ＣＳ）结果表明，强迫症是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症的第四位常见病。它的症状明显影响患者的日常生活能力，且病程迁延，常导致严重的社会功能损害，所以对于强迫症的研究要给予充分重视。

１．１基本概念，．

１．１．１强迫症的定义

强迫症概念最早来自１８３８年法国精神病学家Ｅｓｑｕｉｒｏｌ报告的１例强迫性怀疑的病例，并把它归为单狂，１８６１年Ｍｏｒｅｌ也描述了类似的病例，称为情绪性妄想，直到１８６６年，Ｍｏｒｅｌ正式提出了强迫症的名称。其后弗洛伊德在神经症的分类中，把强迫症作为独立的疾病与癔症并列，归入精神神经症一类，并对此症进行了深入研究，提出了关于强迫症的精神分析理论。

根据ＩＣＤ．１０（世界卫生组织，１９９２）及ＤＳＭ．ＩＶ（美国精神病学会，１９９４）对强迫症的定义，把强迫障碍分为强迫观念和强迫行为。在ＤＳＭ．ＩＶ中，强迫观念和强迫动作是相互联系的，强迫观念指的是引起显著焦虑或痛苦的思想、冲动意向或想象。强迫动作则被定义为目的在于减少由强迫观念带来的痛苦而被迫进行的外显的（行为）或者内隐的（心理）活动。

强迫症是一种焦虑障碍，其特征是重复的、令人烦恼的思想、冲动或意向，以及旨在减少由强迫恩想引起的不舒服感而进行的重复行为。对于强迫症状，国内一般分为三类：强迫观念、强迫意向和强迫行为；而国外则普遍分为两类：强迫观念和强迫行为，把强迫意向划入强迫观念中。所谓强迫意向是指在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。实际上，强迫意向还是头脑中的一种想法，属于强迫观念的范畴。因此，我们赞同两分法，即将它分为强迫观念和强迫行为。强迫观念是指重复出现的、强制性的、令人苦恼的、持久的思想、冲动和意向。强迫行为是指个体感觉被迫从事与强迫观念相关的或需遵从某种严格规贝Ⅱ（如必须以特定的顺序完成任务）的重复行为（如洗手、打扫等）或心智动作（如重复思考特定字词、数数、检查等）。

１．１２强迫症的流行病学

强迫症自其概念的提出至今已有百年历史，但在很长时间里一直被认为是罕见的心理疾病，随着强迫症临床病理学、遗传学、病因学、脑影像学、神经生物学及治疗学等诸多方面的研究日益深入，人们逐渐改变了对强迫症的认识，不再认为它是一种罕见病。１９８４年美国大规模的流行病学调查显２

强迫症的团体认知珩为治疗

示了较高的患病率，六个月间的患病率为１．３－２％（Ｍｙｅｒｓ等人，１９８４），普通人群中强迫症的终身患病率为２％．３％（Ｒｏｂｉｎｓ等人，１９８４；Ｋａｒｎｏ等人，１９８８），成为继重症抑郁、物质滥用和恐惧症之后的第四大精神科常见疾病。

１９８２年，我国在全国１２个地区采用统一的诊断标准、筛选工具，并对使用标准化的检查方法，根据统一的调查程序和时点进行调查，发现强迫症患病率为０．０３％，城乡地区相似。此结果明显低于国外研究，其原因可能是此次精神疾病流行病学调查重点在重性精神疾病的筛选，如精神分裂症、情感障碍及精神发育迟滞等，所采取的诊断标准是首次拟订的中国精神疾病流行病学调查用手册（１９８５），与ＩＣＤ及ＤＳＭ系统有一定出入，另外也可能与我国文化因素有关。台湾林宗义的调查发现在台湾强迫症的患病率为０．９％，城市高于农村，也明显低于国外研究结果。

强迫症常发病于成年早期，男性为１３．１５岁，女性在２０－２４岁，平均发病年龄２２岁（Ｍａｒｋｓ，１９８７）．患者常在发病多年以后才就医，从发病到就医平均需七年的时间。

１．１．３强迫症的共病

?一强迫症还有其他焦虑症共病。Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ和Ｔｓｕａｎｇ的研究发现，在他们研究的强迫症病人中，３０％患有特定恐惧症，２０％息有社交恐惧症，１５％患有惊恐障碍。还有研究发现，１０％的女性强迫症患者患有神经性厌食症，３３％患有暴食症。

抽动秽语综合症和其他抽搐障碍也与强迫症有关。２０％－３０％的强迫症个体报告自己现在或者以前曾经有过抽动行为。据估计，抽动秽语综合症与强迫症的共病率在３６％－５２％。

近年研究表明强迫症病人多数合并人格障碍。Ｒｏｄｄｇｕｅｓ的对照研究表明，７０％的病人至少符合一种人格障碍的诊断，５７％的病人符合两种人格障碍的诊断。张岚等人发现强迫症合并人格障碍者为２６．７％，合并强迫型人格障碍者１６．７％，合并分裂型人格障碍者为１０％，也显示出强迫症与人格障碍之间有一定的联系。

１．２强迫症的诊断和评估

强迫症是一种常见的难治性精神障碍，普通人群患病率达２％．３％，由于其症状表现复杂多变，甚至同一患者在不同时期的症状表现也有较大差异，导致对其症状严重程度的量化评估较为困难。若不能及时治疗，强迫症状会持续多年，并进一步恶化，给患者造成社交、学业、生活功能的严重影响。很多人得不到及时有效治疗的一个原因，就是因为没有有效和充分的筛选工具，不能把强迫症同其他的焦虑、情绪或者神经障碍区分开来，因此使用标准有效的测量方法来鉴别出强迫症状非常关键。

在临床上对于强迫症的诊断一般有两种方法：一是通过临床诊断性会谈确定病人是否患有强迫症，目前主要依据的诊断标准有美国的‘诊断与统计手册：精神障碍＞第四版（ＤＳＭ—ＩＶ）、联合国的‘疾病和有关健康问题的国际统计分类＞（ＩＣＤ－１０）、中国的‘中国精神疾病分类方案与诊断标准＞３

强追症的团体认知一行为治疗

（ＣＣＭＤ．Ⅲ）；另外一种方法就是通过向病人呈现自我报告测量问卷，对于强迫症的自我评估工具最主要的就是耶鲁一布朗强迫症量表（Ｙ－ＢＯＣＳ），我们在下面将详细介绍。

１．２．１强迫症的诊断

１．２．１．１‘中国精神障碍分类与诊断标准＞第３版（ＣＣＭＤ．Ⅲ）对强迫症的诊断标准

强迫症（强迫性障碍）指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识地自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突，使患者感到焦虑和痛苦：患者体验到这些观念或冲动来源于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制：患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者以仪式动作为主，精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

（１）症状标准：符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象及强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等：②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；③上述的混合形式。病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。强迫症状反复出现。病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

（２）严重标准：社会功能受损。

（３）病程标准：符合症状标准至少已３个月。

（４）排除标准：①排除其他精神障碍引起的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症、恐惧症等；②排除脑器质性疾病，特别是基底节病变引起的继发性强迫症状。

（５）鉴别诊断：有典型的强迫症状，且迫切要求治疗者，一般诊断不难。但慢性病例在试图摆脱强迫症状失败之后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求不十分迫切。临床上需与以下疾病鉴别：①精神分裂症精神分裂症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望、无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自制力。最主要的特点是分裂症患者具有精神分裂症的阴性或阳性症状。②抑郁症抑郁症患者可出现强迫症状，而强迫症患者也可有抑郁情绪。鉴别时主要识别哪些症状为原发性的、并伴有哪些主要临床症状。抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除；而强迫症患者的抑郁情绪也可因强迫症状的减轻而好转。两类症状独立存在者，应作出两种诊断。③脑器质性精神障碍中枢神经系统的器质性病变，特别是基底节病变，可导致强迫症状。此时主要根据有无神经系统病史和体征及相关辅助检查进行鉴别。

强迫障碍除常与精神分裂症和抑郁症共存外，还可与多动秽语综合征、抽动障碍、惊恐障碍、单纯恐惧症和社交恐惧症、进食障碍、孤独症等同时存在，均应按照诊断标准分别作出诊断。

１．２．１．２‘诊断与统计手册：精神障碍＇第四版（Ｄ鄹山Ⅳ－ＴＲ）对强迫症的诊断

强迫症是严重影响个体日常生活的周期性强迫观念或者强迫动作。其中强迫观念是在某一时间所４

强迫症的团体认知珩为治疗

体验过的思想、冲动或意向，反复地或持久地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦。通常强迫观念的症状是反复考虑或者怀疑是否被污染而不洁，导致别人受伤害，或者怀疑是否锁门等。强迫动作指的是通过反复的行为或者精神活动来阻止或者降低焦虑和痛苦。常见的强迫动作包括反复洗手、检查和计算。

强迫观念和强迫行为在ＤＳＭ．ＩＶ－ＴＲ中的诊断标准如下：

（１）强迫观念：①一些想法、冲动或者影像重复产生并持续，是强迫性的闯入意识的、不适宜的，并引发个体显著的焦虑或者痛苦情绪：②焦虑或者痛苦情绪不只是对现实问题的过度焦虑；③个体试图用其他观念或者行动来忽略和压抑这些观念；④个体能够认识到强迫观念是思维的产物。

（２）强迫行为：①重复的行为（洗手、检查）或者心理动作（祈祷、默念），是因为受到强迫观念或必须严格按照规则行事的观念驱使；②强迫行为的目的是为了摆脱或者减轻痛苦情绪，或者阻止一些可怕的事情或情况发生；但强迫行为与他们试图压制或者阻止的事情之间的联系不具有现实性，或者明显过度。如果个体由于强迫行为每天至少有一小时持续感受到明显的痛苦情绪，或者个体的正常机能明显受到了损伤，这样的个体就可以被诊断为强迫症患者。

当前，ＣＣＭＤ．Ⅲ把强迫症作为一个独立的疾病类别，认为是以有意识的自我强迫和反强迫同时存在的强迫观念或强迫行为为主要特征的神经症，而ＤＳＭ．ＩＶ将其和恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、急性应激障碍及创伤后应激障碍归入焦虑障碍一类。但ＤＳＭ．ＩＶ关于强迫症的诊断标准比ＣＣＭＤ．Ⅲ更精确，规定必须具有强迫观念或强迫动作，或者两者都有，并且这些观念或动作必须来自患者内心。强迫观念是在整个病程中某一段时间所体验过的想象、思想、意念反复或持久地不适合地闯入头脑，并引起患者显著的焦虑和痛苦，患者必须试图忽略或压抑这种强迫观念或用其他思想动作来对抗它。强迫动作是为了对抗强迫观念的反应或按照僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为或动作，这些行为和动作是为了减轻痛苦，预防一些可怕的事情或情境发生，并且这些行为或动作必须是过度的，实际上并不能起到所预期的作用，一天中至少一小时的强迫动作表示强迫症状已达到了相当严重的程度。

从强迫症的概念和诊断标准可以看出，强迫症在情绪上表现为以焦虑的情绪为主，在行为上表现出重复无意义的动作或思维，而且这些行为是无法控制的，并为此感到痛苦。

１．２．２强迫症状的评估

１．２．２．１Ｙａｌｅ－Ｂｒｅｗｎ强迫量（Ｙａｋ－ＢｒｏｗｎＯｂｓｅｓｓｉｖｅＣｏｍｐｕｉｄｉｖｅＳｃａｌｅ，Ｙ．ＢｏＣＳ）

Ｙａｌｅ－Ｂｒｏｗｎ强迫量表是一个半结构化的访谈问卷，由美国Ｇｏｏｄｍａｎ等编制，是目前国际上临床和科研中最为常用的强迫症状评定工具，量表条目简洁而内容涵盖了强迫症状属性的各个方面，评估者可以捧除千变万化的强迫症状内容的影响直接评估症状的严重程度。该量表总共包括１０个项目（５Ｓ

强迫症的团体认知．行为治疗

个评估迫思维，５个评估强迫动作），每个项目采用从Ｏ（表示没有症状）到４（表示症状非严重）的５点评分。其编制者Ｇｏｏｄｍａｎ等对量表进行评估时所获得的内部一致性信度为０．８９，Ｆｒｏｓｔ等在亚临床强迫症中进行的研究显示其一致性信度为０．８８，与原作者的结果非常接近。Ｙ－ＢＯＣＳ先后被译为多种语言版本，研究显示在不同的文化环境中均具有可接受的信度和效度

中文版Ｙ－ＢＯＣＳ内部一致性信度为０．７８（徐勇，２００６），这一结果与国外的研究一致，同时Ｙ－ＢＯＣＳ也有很好的评定者间一致性，不同评定者间总分及条目的相关系数均在０．８２以上。两周后进行重测发现两次评分之间也存在显著性相关（ｒ＞０．４０），显示Ｙ－ＢＯＣＳ具有良好的信度。但强迫思维分量表与汉密顿抑郁量表（扎６山Ｄ）、汉密顿焦虑量表（ＨＡＭＡ）均存在显著相关，因此强迫思维量表区分效度欠理想，这与Ａｒｒｉｎｄｅｎ及Ｗｏｏｄｙ等的研究结果相近。Ｙ－ＢＯＣＳ中文版具有可接受的信度和效度，具有临床和科研使用的价值。

１，２，２．２症状自评量表（ＳｙｓｍｐｔｏｍＣｈｅｃｋＬｉｓｔ９０，ＳＣＬ．９０）

症状自评量表（ＳｙｓｍｐｔｏｍＣｈｅｃｋＬｉｓｔ９０）是由Ｄｅｒｏｇａｔｉｓ（１９７５）在不适量表（ＤｉｓｃｏｍｆｏｒｔＳｃａｌｅ）的基础上编制而成，共包含了９０个项目，囊括了广泛的精神病症状学内容，反映了９个方面的症状：躯体化、强迫症状、人际关系敏感性、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性。采用５点记分的方式来考察患者症状的严重程度，能够评定个体一段时间，通常是一周的主观感受。该量表是目前国内应用最广泛的心理健康评定量表之一，可以简单地有效评定个体的总体症状情况，也是对ｔＰｗｌ俗床样本的强迫症状进行研究的主要评估工具之一．但该量表为非特异性量表，只能提供一个症状的大体描述，而且反映的强迫症状的内容不够全面、细致，很多强迫症状都没有代表。本量表在国内外的精神卫生领域应用非常广泛。

与国外的研究结论基本一致，中文版的ＳＣＬ∞量表的信度和内容效度还是相当不错的，但其结构效度则不尽如人意（谢华等人，２００６）。Ｓｔ－－－圳在正常人群中有较好的信度和效度，陈树林等（２００３）的研究表明，ＳＣＬ－９０量表的同质性信度为０．９７，各分量表的同质性信度在Ｏ．９６以上，重测信度大于Ｏ．７。各分量表与总量表的相关为０．７９－０．９２，各分量表之间的相关为０．５９－０．８３。王极盛等（１９９９）以中学生为样本得出的ＳＣＬ－９０量表的同质性信度为０．鹤旬．韶，斯皮尔曼分半信度为０．７０－０．８５；各分量表间的相关为０３５－０．８１，各分量表与总量表的相关为Ｏ．７３Ⅲ．９０，且其中６个分量表与总量表的相关在０．８３以上，说明ＳＣＬ－．９０在中学生这个群体有较好的信度，其内容效度与结构效度也达到了可接受的水平。高旭等（２００６）的研究表明，在对不同群体进行测量时ＳＣＬ－９０的因素结构有变化，研究者需要对其测量结果进行因素分析，以检验该量表的结构效度。

１２．２．３Ｌｅｙｔｏｎ强迫观念问卷调查表（ＬＯＩ）

Ｏｂｓｅｓｓｉｏｎａｌ莱顿强迫量表（ｋｙｔｏｎＩｎｖｅｎｔｏ咖由Ｃｏｏｐｅｒ（１９７０）制定，该量表从强迫症状的有无、对６

强迫症的团体认知．行为治疗

患者的干扰以及患者所做的抵抗这三个维度，对强迫现象进行全面系统地评定。此量表能将强迫症患者与正常人区分开，并在抑郁病人中进行了标准化，广泛运用于流病学研究、强迫症的临床疗效的评定，以及对其他精神疾患和正常人强迫现象的测量。

后来对其修订（Ｋａｚａｒｉａｎ，Ｅｖａｎｓ和Ｌｅｆａｖｅ，１９９７），形成了自我报告形式的ＬＯＩ，也就是

Ｌ０１．Ｓｒｕｖｅｙ。由于问卷较长，反应模式复杂。之后又进行修订，形成了简略版的ＬＯＩ（Ｍａｔｔｈｅｗｓ，Ｊａｎｇ，Ｈａｍｉ和Ｓｔｅｉｎ，２００４）。

Ｂｅｒｇ等人把成人莱顿强迫问卷改编而成儿童简化版（ＬｅｙｔｏｎＯｂｓｅｓｓｉｖｅＩｎｖｅｎｔｏｒｙ—ＣｈｉｌｄＶｅｒｓｉｏｎ，

ＬＯＩ－ＣＶ）并运用于青少年强迫性障碍患者的筛查，结果显示了良好的信度和效度。国内的研究者（王极盛等人，２００６）以中学生为研究对象考察了中文版的ＬＯＩ．ＣＶ的信效度。结果发现，ＬＯＩ．ＣＶ总问卷内部一致性信度为０．∞、斯皮尔曼分半信度为Ｏ．７１，具有较好的心理测量特征。

１．２．２．４Ｐａｄｕａ量表（ＰａｄｕａＩｎｖｅｎｔｏｒｙ，ＰＩ）

最初的Ｐａｄｕａ量表（Ｐ１）（Ｓａｎａｖｉｏ，１９８８）包括了独立的强迫观念分量表和传统的强迫行为分量表，用于强迫症状的自我评定。后来的研究者发现强迫观念分量表也可以测量广泛性焦虑（Ｆｒｅｅｓｔｏｎ等人，１９９４），为了区分焦虑和强迫观念，修订出版了Ｐｌ二ｗ义瓜（Ｂ幡，Ｋｅｏｒｔｇｅ，Ｆｏｒｍｅａ和Ｓｔｅｒｎｂｅｒｇｅｒ，１９９５）。它包括３９个项目，分成五个分量表：①对于自己或他人受伤害的强迫观念；②想要伤害自己或他人的强迫冲动；③关于污物的强迫观念以及清洗动作；④穿衣或修饰方面的强迫行为；⑤强迫检查的冲动。使用Ｌｉｋｅｒｔ五点评分方法，结果可以显示由强迫症状造成的困扰。这个量表被翻译成多种语言，适用范围广．

钟杰等人（２００６）将帕多瓦量表（Ｐ１）引进中国，考察其在中国非临床样本中的因素结构，并检验ＰＩ的总分和各因素分的性别差异。使用探索性因素分析获得了Ｐｌ的４个因素：思维失控与怀疑感、受驱使与行为失控感、污染和检查。信度检验发现ｎ总分的ａ系数为０．９６，四个因素的ａ系数分别为０．９４、Ｏ．８５、０．８６、０．８３，重测信度分别为０．７７、０．８７、Ｏ．８５、Ｏ．８４，得出结论认为Ｐｌ具备合格的信度。

１．２．２．５强迫行为检查量表?修订版（ＣｏｍｐｕｌｓｉｖｅＡｃｔｉｖｉｔｙＣｈｅｃｋｌｉｓｔ?Ｒｅｖｉｓｅｄ）（ＣＡＣ－Ｒ）

强迫行为检查量表－修订版（ＣｏｍｐｕｌｓｉｖｅＡｃｔｉｖｉｔｙＣｈｅｃｋｌｉｓｔ－Ｒｅｖｉｓｅｄ）是由美国Ｓｔｅｋｅｔｅｅ和Ｆｒｅｕｎｄ根据ＤＳＭ．１ＴＩ．Ｒ诊断标准制定的测定强迫行为严重程度的量表．条目的内容简单易懂，并有较客观的评定标准，目前广为西方国家临床和科研采用。

为使我国强迫症治疗和科研方面向国际接轨，倪俊芝（２００１）对该量表进行了本土化，以医院的强迫症患者为研究对象，将ＣＡＣ－Ｒ总分与耶鲁．布郎强迫量表的效度检验资料进行相关性检验，结果发现两者呈显著正相关（ｒ＝Ｏ．６５，Ｐ如．０１（ｎ；黯））。说明强迫行为检查量表（ＣＡＣ－Ｒ）对强迫行为严重＇

强迫症的团体认知．行为治疗

程度有较高的敏感性和特异性。再将强迫症病人的ＣＡＣ．Ｒ评定结果与其自身的ＳＣＬ－９０总分以及各因子分进行相关性检验，结果表明ＣＡＣ．Ｒ量表分只与ＳＣｌ．，－９０中强迫因子分呈高度正相关，说明该量表对评定强迫症状有较好的敏感性及特异性，是评定强迫行为严重程度的有效工具。

１．２．２．６强迫症问卷修订版（Ｏｂｅｓｓｉｖｅ?ＣｏｍｐｕｌｓｉｖｅＩｎｖｅｎｔｏｒｙ－Ｒｅｖｉｓｅｄ）（ＯＣＩ－Ｒ）

最初的ＯＣＩ（Ｆｏａ，Ｋｏｚａｋ，Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ，Ｃｏｌｅ和Ａｍｉｒ，１９９８）包含了４２个项目．７个分量表，使用Ｌｉｋｅｒｔ五点计分法分别评价了每种症状的频率和严重程度。ＯＣＩ－Ｒ（Ｆｏａ等人，２００２）是对于ＯＣＩ的修订，为使施测、计分更容易和方便。将项目压缩至１８个，形成６个分量表，每个分量表有三个项目，仍使用五点计分法来评价病人的痛苦程度。这些分量表包括：清洗；检查；排序；强迫观念；存储和头脑中进行的中性化行为。

在使用临床样本进行测量时，此量表呈现良好的内部一致性信度（Ｆｏａ等人，２００２），间隔两周后的重测信度也很好（０．７４－０．９１），还有很好的汇聚效度和区分效度（Ｆｏａ等人，２００２）。

总之，ＯＣＩ－Ｒ与原来版本有很高的相关，表现出很好的心理测量特征，且量表长度较短，用时较少。它还可以在不同症状的严重程度之间进行比较，在做诊断决定时是很有帮助的一个问卷，但不足是缺乏独立的严重程度分量表，并且强迫行为所占比重大于强迫观念。

１．３认知一行为理论对强迫症的解释

强迫症是神经症中较难治疗的一种，临床中常选用药物治疗强迫症，但仍有部分患者疗效欠佳，病程迁延不愈．欧美近期研究发现药物治疗的疗效仅达３０％－６０％。所幸的是，已有研究表明心理治疗的效果好于药物治疗，心理治疗不仅可短期缓解患者的焦虑及强迫症状，还能使患者的部分人格得到改善．社会职业功能恢复较好，全面提高病人的生活质量，疗效也较持久。

对于强迫症，各心理学流派站在各自不同的视角解释和分析强迫症的心理机制，制定相应的治疗方法。虽然方法各异，但都能不同程度地改善强迫症状。很多学者认识到，在强迫症的心理机制中焦虑的情绪是通过条件反射形成的，同时焦虑的情绪容易导致错误认知的产生，而错误的认知又会推动焦虑情绪的发展，也就是说情绪和认知之间相互影响、相互作用，根据这种对强迫症心理机制的解释，认知一行为疗法不仅能消除引发强迫症的错误认知，还能通过行为疗法降低焦虑情绪，是治疗强迫症的首选。而且大量的临床实验研究已证实了这一点。

１．３．１强迫症的行为主义理论模型

Ｍｏｗｅｒ的二阶段理论是强迫症的行为主义模型的理论基础。Ｍｏｗｅｒ在１９６０年进一步阐述了他的理论，第一阶段，一个中性事物当它与能够引发焦虑或者身体不适的刺激同时出现后，这个事物就与恐惧或焦虑联系在一起了。通过条件反射，诸如想法或图像等一些中性事物就具备了让人不舒服的能力。第二阶段，为了减少痛苦，回避和逃避行为就产生了，而且如果回避和逃避行为能够成功降低焦８

强迫症的团体认知．行为治疗

虑，这些行为就会得到强化，一直保持下来。也就是说强迫症患者的先占观念是过于关注恐怖性刺激，通过经典条件反射，这些刺激会引发焦虑，强迫行为就是对这些刺激的逃避或回避，以减轻或防止焦虑产生，而强迫动作的持续存在就是患者减轻不舒服感觉的过程。

Ｒａｃｈｍａｎ等０９８０）认为强迫行为常常由某些环境因素引起，当强迫症患者暴露于相应的环境时，会有逐渐增强的不适或焦虑，而开始强迫行为后不适的感觉明显减轻。强迫思维往往具有闯入性，所以很多引发强迫思维的情境难以真正回避。并且，对于强迫症患者来说，消极的回避行为难以有效控制强迫思维所带来的痛苦，所以，他们采取更为积极主动的方式，比如仪式行为来减轻焦虑，这些仪式行为也因为能够暂时缓解焦虑而持续存在。

行为主义在对强迫症形成的心理机制的解释方面向前推进了＿大步，它看到强迫症的成因是由于焦虑的情绪与引发强迫症状的刺激建立了条件反射，而且强迫行为可以降低这种焦虑。这种理论为强迫症形成的心理机制做出了巨大的贡献，也使得对强迫症的治疗具有了可操作性。但是，它无法解释为什么强迫症患者实施强迫行为后仍然感到焦虑和痛苦，它忽视了认知因素所起的作用。

１３．２强迫症的认知理论模型

强迫症的认知．行为理论是将Ｂｅｃｋ的认知理论用于强迫症的病因学研究，是对行为学习理论的发展（ＭｃＦａｌｌ和Ｗｏｌｌｅｒｓｈｅｉｍ，１９７９；Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ，１９８５，１９８９；Ｒａｃｈｍａｎ，１９９３）．认知彳亍为理论认为，强迫行为不是直接由强迫思维引起，而是取决于患者如何评价强迫思维。他们往往将强迫思维的出现和内容解释为。是一个要对自己或他人造成的伤害负责任的征兆”（Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ，１９８９），正是这种认知评价使强迫思维成为一种不适的体验，也成为一种要采取行动的指令，接着就出现了强迫动作。对病人来说，强迫动作可以压抑或抵消强迫思维，减轻要负责任的感觉（Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ，１９８９），这样患者的不适和焦虑也随之减轻．．如此，便逐渐形成了强迫行为并持续存在。Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ还认为，在正常人群中，轻度的“正常强迫思维”很常见（Ｒａｃｈｍａｎ和ｄｃＳｉｌｖａ，１９７８：Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ和Ｈａｒｒｉｓｏｎ，１９８４），对此人们往往不会有情绪不佳和应对不良的反应，但对于易感者，即使是正常的强迫思维，也会引起。要对万一造成的伤害负责”的认知评价，且成为采取行动的命令。这样一来，不适感和强迫行为很快就达到具有临床意义的严重程度。

Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ进一步提出了ＯＣＤ患者的五种功能失调性信念，这些信念包括：

①行为等于想法；

②如果不能制止对自己或者他人的伤害，那罪过就与实施伤害的元凶相当；

＠其他因素不能削弱自己所担负的责任；

④如果一个闯入性想法发生了而没有压制下去，就等同于自己希望有这样的事情发生；

⑤人应该学会控制自己的思想．９

强迫症的团体认知彳亍为治疗

部分实证研究支持了Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ的理论。Ｆｏａ等人对ＯＣＤ患者的责任感进行了一系列的研究发现，这些患者难以区分情境，即使在低风险环境中仍然保持较高的责任感（Ｆｏａ等人，１９９５）。

Ｒａｃｈｍａｎ（１９９３）基本接受Ｓａｌｋｏｖｓｋｉｓ的观点，但提出强迫思维只有当其触及当事者特殊的情感时，才会变得异常重要。他说：“尽管大多数人对于自己不喜欢的侵入性思想、念头可以不在意或忽略，但对有的人，一旦感到意义重大，即会产生情绪的变化并固定于此。”他认为强迫症和强迫认知之间有一种联系，这些强迫认知主要包括完美主义（ｐｅｒｆｅｃｔｉｏｎｉｓｍ）与思想－行为融合（ｔｈｏｕｇｈｔ－ａｃｔｉｏｎｆｕｓｉｏｎ，ＴＡＦ）（Ｒａｃｈｍａｎ，１９９３，１９９７）。其中完美主义是指个体相信每个问题都有一个完美的解决方法，把事情做得至善至美是可能且必要的。而思想．行为融合就是把思想和行为在心理上等价起来，认为想到那些不可接受的或者让人烦恼的事情或行为，这个事情或行为就会发生；对于强迫观念的解释在道德上与被禁止的行为是等价的。这两个构成要素都包括了对闯入性思想的错误解释，更糟糕的是，思想．行为融合会增加个体对不幸事件的责任心ｊ更加自责和内疚。

对于这些强迫认知，研究者利用实验或者问卷进行了测量．证实了它与强迫症状之间存在紧密联系。Ｒｈｅａｕｍｅ等人（１９９５）证日ｆＪ完美主义是强迫症状的独立预测因素。Ｓｈａｆｒａｎ等（１９９７）也发现责任感和思想行为融合与强迫症状之间存在高相关。Ｒａｋｓｉｎ（１９９９）等研究者利用实验验证了思想．行为融合在强迫观念的病因和维持中所起的作用，显然思想．行为融合成为强迫观念的预测因素之一。

Ｆｏａ和Ｋｏｚａｋ（１９８５）从信息加工的角度提出自己的观点。他们认为，强迫症与其他心理障碍在潜在的认知加工机制上存在差别。他们特别强调，强迫症患者对外界信息的解释机制受到了破坏。如果情境缺乏安全的信息，即使这个情境并不具有危险性，也会使患者感到危险。他们不能根据情境中缺乏危险的信息，得出环境是安全的结论，其后果就是，重复那些不能真正提供安全性的仪式行为来减少焦虑。．

２团体认知－彳亍为疗法对强迫症的治疗

作为一种临床常见的精神障碍，强迫症严重影响了患者的日常生活。患者发现闯入性想法令人痛苦不堪．自知这些想法并非外界强加，且异于常人，不为他人理解，更加深了痛苦。很多强迫症患者除了具有强迫症状之外，还伴有其他的症状，诸如：广泛性焦虑、抑郁、回避、人际交往困难。而采用团体治疗的方式恰好可以消除患者的羞耻感，患者明白了这种症状的普遍性之后，就能减轻他们在对抗疾病过程中的孤独感。同时成员间的相互支持和反馈也能促进患者症状的改善。我们在团体中使用的是认知珩为疗法，大量研究已经证实了这种疗法的可行性和有效性。下面我们分别介绍团体心理治疗和认知珩为团体的概念以及相关研究．

２．１团体认知．行为疗法

２．１．１团体心理治疗的发展及概念】Ｏ

强迫症的团体认知彳亍为治疗

团体治疗起源于欧美。美国的内科医生普瑞特（Ｐｒａｔｔ）是公认的团体心理治疗之父。１９０５，他为了帮助医院中久病不愈的肺病患者，组织了第一个治疗小组，讲解并讨论肺病有关常识与疗养的方法，成为世界上最早的团体心理治疗。随后，许多精神病学家和心理学家们才开始进行各种团体辅导和治疗的实验（Ｍａｒｓｈ，１９０９；Ｌａｚｅｎ．１９１９）．３０年代初，维也纳精神科医生莫雷诺（Ｍｏｒｅｎｏ）首创“团体治疗”和“团体心理治疗”这两个术语．在同时期，斯拉夫森（Ｓｌａｖｓｏｎ）将团体治疗运用于诊断和治疗有行为问题的青少年。二战后心理疾病发病率空前上升，但心理学专业人员相对缺乏，使得团体辅导与治疗受到了重视，并得到迅速而广泛地发展（Ｖ＇ｍｏｇｒａｄｏｖ和Ｙａｌｏｍ，１９９４）．

关于团体治疗的概念，Ｃｏｒｓｉｎｉ（１９５７）曾作出明确定义：团体治疗是在一个较正式组成的且受保护的团体中进行的，其团体进行的方式是特别设计的，并且是在控制下的，目的是协助个人人格及行为上的改变。接受团体治疗的都是某些方面不正常、病态、或者情绪有严重障碍者。其进行方式是较有深度的分析、重建、支持。

由此可见，心理治疗团体是一个特殊类型的团体，它的目标是改善成员的心理状态并矫正其适应不良的行为。团体有两个特点：①容量不能太大，一般不超过２０人，否则很难操纵；②大家虽属于一个团体，但并没有一个共同的目标．每个人的目标可能都是具体不同的．

２０世纪∞年代，团体治疗的形式只是出现在研究机构里，而且只做为一种辅助疗法治疗患者的心理问题（ＰＡｃｋａｒｄ，１９６２：Ｐａｔｔｉｓｏｎ，１９６５：Ｓｔｏｔｓｋｙ和Ｚｏｌｉｋ，１９６５）．直到７０年代，对团体心理治疗规定了更严格的研究标准，团体治疗才成了一种独立的治疗方法．

２．１．２团体认知－行为疗法的发展及概念

认知．行为疗法是在批判行为疗法的过程中逐渐接纳认知理论而形成的．认知．行为疗法经历了三个主要进化期：行为疗法（１９５０－１９７０）、认知疗法（１９６０－１９７０）和认知－彳亍为疗法（１９８０后期．现在）。

认知珩为团体治疗是指在团体情境下将认知疗法与行为疗法相结合，帮助团体成员产生认知、情感、态度、行为方面的改变。认知．行为团体治疗不仅强调对适应不良性行为的矫正，更重视改变患者的认知方式和认知．情感珩为三者的和谐。本研究所使用的认知珩为疗法联合ＴＢｅｃｋ的认知疗法和暴露与反应阻止疗法，这两种疗法分别来源于对强迫症心理机制的认知和行为理论解释。以下分别介绍行为疗法中的暴露与反应阻止疗法和Ｂｅｃｋ的认知疗法。

２．１．２．１行为主义治疗（暴露与反应阻止）理论

２０世纪５０、６眸代，行为治疗在治疗恐惧症及焦虑症方面取得不错的疗效，而针对强迫症的疗法主要是暴露与反应阻止的方法。

暴露与反应阻止疗法（Ｅ）（／ｌ心）又称为冲击疗法或满灌疗法，它要求患者直接面对引发焦虑的情景，坚持到紧张感觉消失的一种快速行为治疗法．著名行为治疗专家马克斯（Ｍａｒｋｓ）在谈到满灌疗１１

强迫症的团体认知彳亍为治疗

法的基本原理时指出：“对患者冲击越突然，时间持续越长，患者情绪反应越强烈，才能称之为满灌。迅速向患者呈现让他害怕的刺激，并坚持到他对此刺激习以为常为止，是不同形式满灌技术的共同特征。一这种疗法包括两种形式：现场暴露和想象暴露。现场暴露就是不断重复地、真实地暴露在低危险的刺激或情形下；想象暴露即以想象的方式面对由低危险情形引起的恐惧和痛苦的结果。反应阻止是这种治疗的至关重要的组成部分，因为仪式化行为会使暴露过程过早结束，患者就没有机会认识到这种看似摆脱不了的情形不会造成真正的危险；即使不做那些仪式化行为，焦虑也会自动衰减。因此成功的Ｅ）泖冲疗法需要患者停留在暴露的情境中，直到痛苦自然衰减，而不能试图通过从这种情境中退出、执行强迫的仪式化行为或者压制策略来降低焦虑。

使用暴露疗法减轻强迫观念或者强迫行为的机制有三个：行为机制、认知机制和自我效能的改变。从行为的角度来说，Ｅ）（／ｌ冲的有效性体现在它能使条件化焦虑反应消退。确切地说，不断暴露于引发焦虑的刺激中能产生习惯化反应，这是条件化焦虑下降的一个重要特征。反应阻止通过停止仪式化行为来促进这种习惯化，一旦曾经令人焦虑的刺激不停地与没有任何危险的情景匹配，条件化焦虑就会逐渐降低直至消退。

从认知的角度来说，Ｅ）（／Ｉ冲也是有效的。因为这种做法通过不断呈现与患者所持认知相反的证据，就能够矫正和消除原来支撑强迫症状的不合理认知。患者面对令人焦虑的情景，不进行仪式化动作，发现焦虑自动下降，而并没有发生令人害怕的事情。这样的证据最终被接受并成为患者信念系统的一部分，于是，仪式化动作就变得没有必要。．．．

最后，使用Ｅ）（／ｌ冲能帮助患者提高自我效能感。因为他们不需要通过逃避或者安全行为来控制自己的焦虑感，增强了对这种疗法的坚持性，利于症状缓解。

２．１．２．２Ｂｅｃｋ的认知治疗理论

暴露疗法是认知．行为疗法中的行为治疗成分，而对强迫症患者进行认知挑战所使用的是美国心理学家贝克的认知疗法（Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ）（Ｂｅｃｋ等人，１９７９）。贝克本属于认知治疗家，但在２０世纪７０年代以后，他的论文或专著多次冠以认知．彳亍为疗法的名称，他也多次称自己是认知彳亍为治疗家。这是因为认知治疗过程中，不同程度上都采用了大量的行为治疗的方法。但行为的方法在这里已不再是像行为主义学派那样认为的，只有改造外显的因素即可达到改变外部行为的目的了，而是注入了认知这一重要的中介因素的内涵，使行为的方法在认知改变的指导下产生了新的效益。

理论要点：认知治疗的基础理论来自于信息加工之理论模式。贝克认为，从认知治疗的观点出发难以明确区分强迫症和恐怖症，他描述了与强迫动作相联系的强迫思维，并认为患者用强迫动作来缓解焦虑，但是焦虑同特定的情景和想法无关，只是同特定情景的结果或想法的结论有关。认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题与歪曲的认知有关。因此，心理障碍的产生并不是激发事件或１２

强迫症的团体认知．行为治疗

不良刺激的直接后果，而是通过了认知加工，在歪曲或错误的思维影响下促成的。歪曲和错误的思维包括：主观臆测，在缺乏事实或根据时的推断；夸大，过份夸大某一事件的意义．牵连个人，倾向将与己无关事联系到自己身上；极端思维，认为凡事只有好和坏，不好即坏，非黑即白．

他还指出，错误思想常以“自动思维”的形式出现，即这些错误思想常是不知不觉地、习惯地进行，因而不易被认识到。这些错误的“自动思维”，容易使人在遭遇不良事件时形成对未来、自我、世界的悲观看法，从而陷入不可自拔的无望、无助等不良情绪中。因此，对具有上述认知曲解类型者进行心理干预，就是要通过认知和行为技术来改变这些不良认知，进而相应改变其情绪和行为。

贝克认知疗法的技术要点

识别认知错误（ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇｃｏｇｎｉｔｉｖｅｅｒｒｏｒｓ）

为了识别认知错误，治疗者应听取和记下当事人诉说的自动化思想以及不同的情境和问题，然后

，

要求当事人归纳出一般规律，找出共性。

真实性检验（ｒｅａｌｉｔｙｔｅｓｔｉｎｇ）

检验并诘难错误信念，这是认知治疗的核心，非此不足以改变病人的认知。在治疗中鼓励当事人

●●

把这种信念当作假说看待，设计方法来调查，检验这种假设，结果当事人可能发现，绝大多数的时间里他的这种消极认知和信念是不符实际的．

去注意（ｄｅｃｅｎｔｅｒｉｎｇ）

大多数抑郁和焦虑的病人感到他们是人们注意的中心，他们的一言一行都受到他人的“评头论足”．因此，他们一直认为自己是脆弱的、无力的．治疗计划要求当事人不像以前的方式行事，忽略掉周围人们的注意，结果可发现很少人会注意当事人的言行。

监察苦闷或焦虑水平（ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｄｉｓｔｒｅｓｓｏｒａｎｘｉｅｔｙｌｅｖｅｌ）

许多慢性甚至急性焦虑病人往往认为他们的焦虑会一直不变地存在下去，但事实上，焦虑的发生是波动的。鼓励当事人对焦虑的水平进行自我监测，促使当事人认识焦虑波动的特点，增强抵抗焦虑的信心，是认知治疗的一项常用技术。

２．２团体认知．行为疗法治疗强迫症的实证研究

２．２．１行为治疗成分（暴露与反应阻止疗法ＥｘｐｏｓｕｒｅａｎｄＲｅｓｐｏｎｓｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＥＸ／ＲＰ）对强迫症治疗的实证研究

本研究之所以使用暴露和仪式行为阻止的治疗成分，是因为原来的临床治疗和实验研究的结果都证实了这种方法对强迫症状的缓解甚至消除都极为有效。

Ｍｅｙｅｒ（１９６６）被誉为使用暴露与反应阻止疗法（ＥＸ／ＲＰ）治疗强迫症的第一人，他采用这种疗法治疗强迫症取得了令人震惊的效果，引发了强迫症治疗的革命。他让患者面对曾经回避的情景，目１３

强迫症的团体认知珩为治疗

的是诱发痛苦和想要进行仪式化行为的冲动。为证实并没有灾难发生，要求患者暴露时停止强迫性仪式动作．所治疗的１５名患者中有１０个对治疗反应良好。结束治疗几年后的追踪调查显示，只有２个治愈过的患者复发（Ｍｅｙｅｒ，Ｌｅｖｙ和Ｓｃｈｎｕｒｅｒ，１９７４）。

这样令人振奋的治疗效果引起了其他人的极大兴趣，在此之后，很多人运用更高级的方法学做了进一步研究（Ｒａｃｈｍａｎ，Ｈｏｄｇｓｏｎ和Ｍａｒｋｓ，１９７１；Ｈｏｄｇｓｏｎ，Ｒａｃｈｍａｎ和Ｍａｒｋｓ，１９７２：Ｒａｃｈｍａｎ，ａｒｋｓ和Ｍａｒｋｓ，１９７３）。在英国，研究者（Ｍａｒｋｓ，Ｈｏｄｇｓｏｎ和Ｒａｃｈｍａｎ，１９７５）比较了ＥＸ／ＲＰ和放松训练的不同治疗效果，结果发现，ＥＸ／ＲＰ取得了非常显著的效果Ｃ改善率达到７５％），而放松训练效果不明显。在荷兰（Ｂｏｅｒｓｍａ，ＤｅｎＨｅｎｇｓｔ，Ｄｋｋｅｒ和Ｅｍｍｅｌｋａｍｐ，１９７６：Ｅｍｍｅｌｋａｍｐ和Ｋｒａａｎｅｎ，１９７７），希腊（Ｒａｂａｖｉｌａｓ，Ｂｏｕｌｏｕｇｏｕｒｉｓ和Ｓｔｅｆａｎｉｓ，１９７６）和美国（Ｆｏａ和Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ，１９７８），不同国家的研究者进行了类似实验，得出了同样的结论，这说明Ｅ）矾心是很有效的治疗ＯＣＤ的心理疗法。

２０世纪９０年代，研究者进一步考察ＥＸ／ＲＰ治疗ＯＣＤ的疗效。不仅在与放松训练（Ｆａｄｓ．Ｓｔｅｗａｒｔ，Ｍａｒｋｓ和Ｓｃｈａｆｅｒ，１９９３）、焦虑管理ｉＪＩＩ练（Ｌｉｎｄｓａｙ，Ｃｒｉｎｏ和Ａｎｄｒｅｗｓ，１９９７）等安慰剂疗法的比较中，Ｅ）（／ＲＰ表现优越，甚至在与药物疗法进行比较后，竟然发现两者疗效相当（ｖａｎＢａｌｋｏｍ，ｖａｉｌＯｐｐｅｎ，Ｖｅｒｍｅｕｌｅｎ和ＶａｎＤｙｃｋ，１９９４；Ａｂｒａｍｏｗｉｔｚ，１９９７＞。还有研究考察了联合药物治疗方法和心理学方法（大多数是ＥＸ／ｌ心）的治疗治疗，但没有发现联合疗法比单独疗法更好（ｖａｎＢａｌｋｏｍ和ｖａｉｌＤｙｃｋ，１９９８）。

更令人鼓舞的是，这种疗法不仅能有效改善强迫性仪式行为，而且对纯粹的强迫观念（Ｆｒｅｅｓｔｏｎ等人，１９９７）也有很好疗效，结束了一直以来人们对强迫观念束手无策的困境，解决了强迫症治疗中的一大难题。

虽然在现场面对引发焦虑的刺激能有效消除强迫症状，但有些引发焦虑的场景在现实中不易得到，因此暴露疗法的另一种形式就是在头脑中想像刺激情景。这种想象暴露的做法与真实暴露的效果相同（Ｍｅｙｅｒ，１９６６；Ｆｏａ，Ｓｔｅｋｅｔｅｅ和Ｇｒａｙｓｏｎ，１９８５：Ｆａｌｓ－Ｓｔｅｗａｒｔ等人，１９９３）。

尽管研究结果显示ＥＸ／ＲＰ疗法能有效消除患者的强迫症状，但很多强迫症患者除了强迫症状之外还存在其他的共病，为了检验Ｅ）【／ＲＰ疗法是否也能有效治疗具有共病的强迫症患者，Ａｂｒａｍｏｗｉｔｚ（２０００）进行了最大规模使用暴露疗法的研究，样本包括１１０名门诊患者，没有因年龄、共病、原来治疗的失败或者药物问题（除去药物滥用和自杀倾向）而排除任何患者，治疗后发现所有患者平均６０％的强迫症状得以消除，这样的结果表明Ｅ）（／ＲＰ疗法是对大多数强迫症患者都有效的心理疗法。

Ｄ奶心的治疗方法在不仅在个体咨询和治疗中被广泛使用，还有研究证实了在团体中使用暴露疗法也取得了令人满意的效果（Ｗｈｉｔｔａｌ，１９９７：Ｓｔｅｋｅｔｅｅ，Ｆｒｏｓｔ，Ｗ＇ｍｃｚｅ，Ｇｒｅｅｎｅ，Ｄｏｕｇｌａｓｓ，２０００；Ｈｉｍｌｅ，２００１：ＭｃＬｅａｎ，２００１）。１４

强迫症的团体认知．行为治疗

尽管ＥＸ／ＲＰ在治疗强迫症方面功效卓著，但临床上接受这种疗法并受益的患者却数量有限。因为Ｅ）（／ｌ心疗法要求患者直接面对引起他们焦虑或害怕的刺激，并抵制仪式性动作，进而缓解症状。此过程需要忍受巨大的焦虑和痛苦，很多患者因此拒绝接受或中途脱落。再加上在治疗过程中反应消极的患者，总体而言，大概５０％的强迫症患者在使用暴露和仪式行为阻止的疗法时没有取得满意的结果（Ｓｔｅｋｅｔｅｅ，１９９４）．

研究者（Ｅｍｍｅｌｇａｍｐ和Ｆｏａ，１９８３；Ｋｏｚａｋ和Ｆｏａ，２０００）开始探索如何提高ＥＸ／ＲＰ治疗强迫症的效率。一种可能就是在暴露疗法中加入认知的干预措施，由于伴随强迫症出现共病的情况非常普遍（Ｓｔｅｋｅｔｅｅ，１９９３），如果运用认知疗法能治疗抑郁症、焦虑障碍、人格障碍，那么使用认知疗法来减轻患者的共病或其他人格障碍（Ｂｅｃｋ，Ｒｕｓｈ，Ｓｈａｗ和Ｅｍｅｒｙ，１９７９：Ｂｅｃｋ，Ｅｍｅｒｙ和Ｇｒｅｅｎｂｅｒｇ，１９８５），就会减少脱落率，提高暴露疗法对强迫症的治疗效果。

将认知技术和暴露与反应阻止疗法（Ｅ）（／Ｉ心）联合起来就形成了认知彳亍为疗法，很多患者接受这种联合疗法后取得了明显的症状改善，其后的大量研究也证实了使用认知．行为疗法治疗强迫症能取得很好的疗效（Ｃｏｔｔｒａｕｘ等人，２００１：Ｅｍｍｅｌｋａｍｐ，１９８２；Ｆｒｅｅｓｔｏｎ等人，１９９７；Ｊｏｎｅｓ和Ｍｅｎｚｉｅｓ，１９９８；ＬｉｎｃＬｓａｙ，Ｃｒｉｎｏ和Ａｎｄｒｅｗｓ，１９９７；Ｓｔｃｋｅｔｅｅ，１９９３：ｖａｎＯｐｐｅｎ等人，１９９５；Ｌａｄｏｕｃｅｒ，２００２：Ｗｈｉｔｔａｌ，Ｔｈｏｒｄａｒｓｏｎ和ＭｃＬｅａｎ，２００５），在团体的情景下中运用认知和行为疗法就是下面要讨论的团体认知珩为疗法。

２．２．２认知．行为疗法（认知与暴露疗法结合）治疗强迫症的实证研究

尽管认知．彳亍为疗法是治疗强迫症的首选，但使用这种疗法最大的障碍就是治疗师数量有限。而且使用认知．行为疗法来治疗强迫症都是在研究环境下得出的，很少有临床医生使用。而高水平认知．行为治疗师资源又相对匮乏，患者不得不等待很长时间，或退而求其次，选择其他的治疗方法。为了解决这个矛盾，团体认知珩为的方法应运而生．

迄今为止，很多研究使用团体认知行为疗法治疗成人强迫症，研究结果都证实了团体疗法的可行性和有效性。刚开始的研究（Ｅｓｐｉｅ，１９８６：Ｆ，ｎｒｉｇｈｔ，１９９１）只取得了有限的疗效，且对疗效的评价是根据对症状改善的观察，没有标准化的测量工具，缺乏科学性。随后的研究不仅从治疗方法上进行了改进，固定采用心理教育和ＥＸ／ＲＰ的治疗方法，而且对最终治疗效果的评价都采用了耶鲁布朗量表进行测量，．研究方法更加科学化、规范化．在治疗效果上，相对于最初的研究也取得了明显进步．

在这些研究中，Ｆａｌｓ－Ｓｔｅｗａｔｔ等人（１９９３）首次使用了控制实验的研究，将被试随机分配到三个治疗组中，分别接受团体行为疗法、个体行为疗法和放松训练。实施会谈内现场暴露，以及作为家庭作业的暴露练习。结果发现，无论团体还是个体的行为治疗，都能有效改善强迫症状，而接受放松训练的控制组却没有明显效果．１Ｓ

强迫症的团体认知．彳亍为治疗

其后Ｆｉｎｅｂｅｒｇ等人（２００５）也做了类似研究，最终结果没有显示出团体认知－行为疗法比放松训练的方法更有效，与上述结论不一致，但控制组较高的脱落率间接地表明团体认知．行为疗法更容易被接受。这样的结果还说明，无论采用何种心理疗法，团体情景本身就有治疗作用。

随后的研究都没有使用控制组，而将团体心理疗法与其他可选择的治疗方法进行了比较，比如团体行为疗法与有家庭成员参与的团体行为疗法疗效的比较（ＶａｎＮｏｐｐｅｎ，Ｓｔｅｋｅｔｔｅ，ＭｃＣｏｒｋｌｅ和Ｐａｔｏ，１９９７）；团体认知．行为疗法与团体行为（Ｅ）（／ｌ冲）疗法的比较（ＭｃＬｅａｎ等人，２００１）：还有人对团体行为疗法的不同频率所导致的不同效果进行了研究（１－Ｉｉｌｍｅ等人，２００１）。尽管以上研究采取了不同形式的团体心理治疗方法，最终的治疗结果都显示了强迫症状的明显改善。从统计数据上来看，团体心理疗法所取得疗效甚至要高于个体治疗的效果，但由于缺乏控制组限制了结果的推广。’

为使研究结论有更高的外部效度，ＭｃＬｅａｎ和同事（２００１）使用了随机控制实验的方法对团体认知．行为疗法进行研究。将病人随机分配到团体认知＿彳亍为疗法、团体行为疗法和控制组。将认知珩为疗法和暴露疗法所得结果分别与控制组相比，无论从数据统计上还是从临床症状上都表现出明显疗效。而Ｃｏｒｄｉｏｌｉ和同事（２００３）比较了团体认知．行为治疗组与等待的控制组患者表现的差异，显示出团体认知－行为疗法不仅有效改善强迫症患者的症状，而且能提高其生活质量。

上述随机控制的实验研究无论从统计上还是从临床上都证实了团体认知－行为疗法能有效地治疗强迫症，尽管疗效指数的平均数稍低于原来所报告的个体认知珩为的疗效指数，但是根据Ｃｏｈｅｎ的规定，这样的结果已经属于非常显著的疗效。

然而，需要注意的是，上述的研究中除了Ｆａｌｓ－Ｓｔｅｗａｒｔ所做的控制实验中对团体认知一行为和个体认知．行为疗法做了比较之外，其余研究都没有涉及到团体和个体认知－彳亍为疗法的差异，限制了研究者、临床医生以及患者对团体和个体的认知前为疗法的效能得出正式的结论．

为弥补这—缺陷，Ｒｅｂｅｃｃａ和ＣｌａｒｅＲｅｅｓ（２００５）使用控制性实验研究的方法，比较了个体和团体认知彳亍为疗法治疗强迫症患者时的疗效差异。为扩大研究结果的推广范围，这项研究还包括了很多共病。结果发现无论从临床疗效上还是从数据统计上，都显示团体疗法与个体疗法取得的效果相当。而且，团体成员由于参加的动机更强，脱落率也更低。所以团体疗法不仅能有效治疗强迫症，而且节省了治疗费用和治疗师的时间，提高了治疗效率。

团体认知．行为疗法不仅对成人强迫症患者有很好疗效，而且对患有强迫症的青少年（Ｆｍｃｈｅ，Ｈｉｍ］ｅ和Ｈａｎｎａ，１９９８；Ｔｈｉｅｎｅｍａｎｎ，Ｍａｒｔｉｎ，Ｃｒｅｇｇｅｒ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ和Ｄｙｅｒ－Ｆｒｉｅｄｍａｎ，２００１）也能促进其症状改善，但是由于缺乏控制组，以及一些研究方法上的缺陷，限制了所得结论的推广．１６

强迫症的团体认知彳亍为治疗

２．３团体认知珩为疗法的评价

２．３．１团体认知．彳亍为疗法的优点

团体治疗之所以受到人们的关注，是因为它具有个体治疗所不具有的优势，相对个体治疗来说，团体治疗的形式省时、经济，每次能治疗大量的病人，减少了等待时间，是一种非常有吸引力的治疗方法（Ｖ＇ｍｏｇｒａｄｏｖ和Ｙａｌｏｍ１９９４：Ｊｅｆｆｒｅｙ，１９９９：Ｌｅｗｉｎｓｏｈｎ和Ｃｌａｒｋｅ，１９９９：Ｍｏｒｒｉｓｏｎ，２００１：Ｏｅｉ和Ｄｉｎｇｌｅ，２００２：Ｏｅｉ和Ｄｉｎｇｌｅ，２００２：Ｋｗｏｎ和Ｏｅｉ，２００３：Ｔｕｃｋｅｒ和Ｏｅｉ，２００５：Ｋｗｏｎ和Ｏｅｉ。２００５）．

目前对团体治疗方案的研究集中于一些非特异性因素，下面分别说明其中具有治疗功能的因素。２．３．１．１提高效率

团体心理辅导是由一位辅导者为数个为共同目标而来的求助者组成的团体进行活动，而个别的心理辅导是辅导者与求助者一对一进行帮助指导，每次面谈需要花５０分钟的时间，相对而言，团体心理辅导可以为医患双方节省大量的时间和精力。

２．３．１．２病症的普遍化

●，

许多人认为，自己的某些体验是独有的。通过团体辅导让成员相聚在一起时他们就会发现：自己并不是独一无二的，大家拥有类似的想法和体验，在一些情景中相同的体验会很有价值。Ｙａｌｏｍ（１９９４）认为普遍化是团体中存在的最具影响力的因素，它是团体内能产生结构性改变的因子，一旦团体成员认识到还有其他人也在承受病患所带来的痛苦，就会减轻与病症做斗争过程中的孤独感和羞耻感。，

２．３．１．３支持和反馈

个体治疗中得到的只是治疗师的反馈，团体内成员则能得到来自很多人的反馈和鼓励，这种反馈能促进成员完成家庭作业，挑战不合理信念。而且，得到他人反馈的同时，团体成员还给予其他成员反馈，担任协助治疗师的角色（Ｈｏｐｅ和Ｈｅｉｍｂｅｒｇ，１９８９：Ｈｅｉｍｂｅｒｇ等人，１９９３），并有助于成员明白自己与周围的人相互作用，改善成员人际交往方式。在相互支持和鼓励的氛围下．检验自己的不合理信念，练习新的行为模式．

在治疗早期，与治疗技术相比，成员与治疗师形成的治疗联盟更能预测治疗结果（ＲｏｕｎｓａｖｉＵｅ和Ｃｈｅｖｒｏｎ等人，１９８７：Ｃａｓｔｏｎｇｕａｙ等人，１９９６：Ｋｒｕｐｎｉｃｋ和Ｓｏｔｓｋｙ，１９９６：Ｇａｓｔｏｎ等人，１９９８：Ｊｏｙｃｅ和Ｐｉｐｅｒ，１９９８：Ｋｉｖｌｉｇｈａｎ和Ｓｈａｕｇｈｎｅｓｓｙ，２０００：Ｗａｍｐｏｌｄ，２００１）?

治疗师对成员的支持水平的高低能影响到治疗效果（Ｌｉｅｂｅｒｍａｎ，Ｙａｌｏｍ，和Ｍｉｌｅｓ，１９７３：Ｃｏｒｅｙ等人，２００２）。如果治疗师的支持和照顾水平较低的话，那么治疗效果会很差。但也要注意的是，如果治疗师对成员过于照顾，就会使成员感觉自己无能为力。所以，治疗师在团体中热情、真诚，对成员照顾周到，及时给予支持和鼓励，就会促进团体凝聚力的形成，对治疗效果有积极影响（Ｃｏｒｅｙ和１７

强迫症的团体认知．行为治疗

Ｃｏｒｅｙ，２００２）。

２．３．１．４凝聚力

团体凝聚力是一种情感上的联结，团体内成员协作完成一个共同的目标，并且成员之间相互尊重、接纳，对团体有认同感、归属感。团体内高水平的凝聚力，就能提高成员的出席率，对治疗的效果有积极影响（Ｒｏｂａｃｋ和Ｓｍｉｔｈ，１９８７：Ｙａｌｏｍ，１９９５：ＭｃＣａｌｈｍ，Ｐｉｐｅｒ，２００２：Ｏｅｉ和Ｂｒｏｗｎｅ，２００６）。凝聚力强的团体中（Ｈａｎｄ，Ｌａｍｏｎｔａｇｎｅ和Ｍａｒｋｓ，１９７４：Ｆａｌｌｏｏｎ，１９８１：Ｈａｊｅｋ，Ｂｅｌｃｈｅｒ和Ｓｔａｐｌｅｔｏｎ，１９８５：Ｂｕｄｍａｎ等人，１９８７：Ｂｕｄｍａｎ，１９８９；Ｅｖａｎｓ和Ｄｉｏｎ，１９９１：Ｓａｔｔｅｒｆｌｅｌｄ，ｉ９９８），成员受到了鼓舞，降低了恐惧感，减少了回避行为。

２．３．１．５模仿

团体成员经常模仿其他成员的行为或者治疗师的行为，在模仿过程中，个体可以学习一些有效的应对技巧（自信、共情、设定目标、解决问题）（Ｓｐｅｎｃｅ，１９８９：Ｔｏｓｅｌａｎｄ和Ｓｉｐｏｒｉｎ，１９８６；Ｖｉｎｏｇｒａｄｏｖ和Ｙａｌｏｍ，１９９４；Ｌｅｗｉｎｓｏｈｎ和Ｃｌａｒｋｅ，１９９９；Ｍｏｎ＇ｉｓｏｎ，２００１）。同时模仿行为还利于成员之间的分享（Ｔｏｓｅｌａｎｄ和Ｓｉｐｏｒｉｎ，１９８６：Ｖｉｎｏｇｒａｄｏｖ和Ｙａｌｏｍ，１９９４：Ｌｅｗｉｎｓｏｈｎ和Ｃｌａｒｋｅ，１９９９：Ｍｏｒｒｉｓｏｎ，２００１），使更多人开诚布公地讲述自己的问题和观点，更有效地挑战不合理信念。

２．３．１．６竞争性

团体的环境下存在的适度竞争也会使成员受益。这种竞争可能会激励成员更努力地完成家庭作业或达到自己的治疗目标。根据经验，在学习一些治疗技术时，团体情景下的学习情况要好于个体（ＡｒｔｈｕｒＦｒｅｅｍａｎ，ＳｈａｒｏｎＭｏｒｇｉｌｌｏ—Ｆｒｅｅｍａｎ）?

２．３．１．７聚焦于现实

团体优于个体的治疗方法，因为在团体中治疗师可以现场观察到团体成员与其他人的互动行为，这样就能使治疗师清晰了解团体成员的人际交往技能和风格。这种直接的观察就能帮助治疗师澄清个体口头报告和实际行为之间的矛盾。而且团体认知彳亍为治疗聚焦于成员当前所遇到的问题上，分析其目前所处的环境、所遇到的事件以及自身因素与心理疾患的关系，不过多留意当事人的过去，一般不把当事人当前的问题与过去的生活经历联系起来。

２．３．１．８资源和观点的多样化

不论在交流信息、解决问题、探索个人价值还是发现他们的共同情感，同÷团体的人都可以提供更多的观点，从而提供更多的资源。Ｓｈｕｌｍａｎ（１９８４）应用“分享资料”一词来描述团体中多种资源的相互作用。在团体聚会时情况会改变一成员们会有多种多样的观点和想法，从而使聚会的经历不仅有趣而且颇有价值。

２．３．２团体情境下认知行为疗法的特有优势１８

强迫症的团体认知．行为治疗

首先，治疗师能够通过团体中成员实际的例子来解释想法、情绪之间的关系，更容易被成员理解和接受（Ｈｏｌｌｏｎ和Ｓｈａｗ，Ｓｈａｆｆｅｒ等人，１９８１；Ｒｕｓｈ，和Ｗａｔｋｉｎｓ，１９８１）。团体成员能很容易地辨认出他人的歪曲信念，从而促进他对于自己的认知模式的认识和评价．（Ｈｏｌｌｏｎ和Ｓｈａｗ，１９７９：Ｈｏｐｅ和Ｈｅｉｍｂｅｒｇ，１９９３：Ｈｅｉｍｂｅｒｇ等人，１９９３）

其次，认知．行为疗法使用指导性发现的方法挑战病人的不合理观念，在个体治疗中这种做法会有困难，但在团体中这种方法的效果不会受到明显影响。团体成员存在的问题肯定有重叠部分，虽然有时候集中讨论的是某个成员的问题，其他人也会从中受益。

第三，团体治疗的目标清晰、明确，具有可观测性和可把握性，且辅导的目标不只限于在团体结束时，成员对特定情境的应对行为与想法有所改变，同时也重视在团体外与团体结束后的情境都能持续保持这些效果。

第四，认知．行为团体辅导采用的是一种短期治疗的方式。以问题为导向、关注“现在”、限定治疗目标，这都使得在短期的团体辅导中获得预期疗效成为可能。

２．３．３团体认知．行为疗法的不足、

任何事物都具有两面性。虽然团体的治疗形式相对于个体治疗来说有很多优势，但是我们还应该看到这种形式的不足之处：①组成这样的团体会遇到一些实际的挑战和困难；②团体中所有成员不一定是同质的：⑨某一个成员可能垄断整个会谈过程，占用了其他成员的时间和资源；④在团体中形成亚团体，使团体的形式降级为小型谈话（Ｍｏｒｒｉｓｏｎ，２００１：Ｖｉｎｏｇｒａｄｏｖ和Ｙａｌｏｍ，１９９４）；⑤每个成员取得进步的速度不一致，进步慢的成员容易失去信心；⑥团体成员之间的意见不一致造成冲突。

另外，在团体情境下，有的病人有可能不愿意讨论自己的困惑，或者不愿意讲述给自己带来困扰的核心信念，结果就不能对这些不合理信念认知进行探索和评价（Ｔｏｓｅｌａｎｄ和Ｓｉｐｏｒｉｎ，１９８６－Ｖｉｎｏｇｒａｄｏｖ和Ｙａｌｏｍ，１９９４；Ｍｏｒｒｉｓｏｎ，２００１）．

从现实的角度来说，要安排恰当的时间使全部成员都能出席所有会谈来是很困难的，有的成员就不能参加某些会谈，影响疗效。相反地，如果想要参加所有的团体会谈，就需要旷工，经济收入受到影响，从而会削弱这种经济实用的说法（Ｖｉｎｏｇｒａｄｏｖ和Ｙａｌｏｍ，１９９４；Ｍｏｒｄｓｏｎ，２００１）。并且这些所谓的优点和缺点还没有有力的证据支持（Ｈｏｍｓｅｙ，Ｄｗｙｅｒ和Ｏｅｉ，２００６）。１９

强迫症的团体认知．行为治疗

第三部分问题的提出

１现有研究存在的问题

国外的大量研究证实了团体认知．行为疗法是治疗强迫症非常有效的方法，并形成了系统的治疗方案，但是他们针对的是门诊病人，症状较严重，很少针对正常人群中有偏离的个体进行治疗。

国内的研究者在强迫症的临床治疗实践中，更多使用个体认知彳亍为疗法的形式治疗强迫症（陈远岭，１９９４；吴桂英，１９９７：庞道记，１９９８；龚梅恩，２０００；王旭梅，２００１；邹建华，２００２：汤启芳，２００３：文有生；刘向阳等人，２００５），只有极少的研究者（马晓军等，２００２：谢传革，２００７）或精神卫生机构虽然使用了团体认知．彳亍为的方式，取得较好疗效，提高了患者的生活质量，但都结合了其他的疗法包括森田疗法、精神分析甚至是药物疗法，所以对于团体认知．行为疗法对强迫症的疗效还不明确。而且上述研究的对象多是药物治疗无效的患者，而针对正常人群中非临床样本的研究则几乎没有。在普通人群中，强迫症的患病率达到了２％－３％，并且由强迫症状所引发的强烈的焦虑、不安严重干扰了个体的正常工作、学习和生活，生活质量显著低于正常人，在日常生活中承受带来极大的痛苦。

综上所述，有必要针对目前正常人群中具有强迫症状的稍微偏离者，开展这方面深入系统的研究。缓解其痛苦，提高大学生的生活和学习质量。

２研究目的与意义

本研究的目的是在探讨团体认知．行为的心理治疗方法对强迫症的疗效。这既丰富了对强迫症研究的理论认识，又可以指导实践，具有重要的理论与现实意义，同时对将来的临床治疗也有重要意义。

３研究假设

假设１：经过团体治疗后，与控制组相比，实验组的强迫症状将有明显改善。假设２：经过团体治疗后，实验组各成员的强迫症状与治疗前相比将有明显改善。

强迫症的团体认知．行为治疗

第四部分团体认知一行为疗法对强迫症的治疗研究

ｌ研究方法

Ｉ．Ｉ研究对象的筛选

在首都师范大学周边的大学里，采用张贴广告的方式招募被试，将强迫症比较明显的症状表现列入其中，包括强迫性清洗和强迫检查等。自愿报名，进行面谈。使用耶鲁布朗强迫量表Ｙ－ＢＯＣＳ和症状自评量表（ＳＣＬ９０）了解被试的强迫症状类型和强迫症的严重程度，并排除共病。根据Ｙ－ＢＯＣＳ，１６－２５分之间被定为是中等严重程度，因此，本次实验筛选的被试，Ｙ－ＢＯＣＳ得分超过１６分，同时ＳＣＬ－９０的强迫症因子得分必须超过２＿５分，才被列为治疗对象。经过面谈，最后有１１名在校大学生（包括研究生）报名参加，另外，还有一名公务员参加．从中随机抽取６名被试作为实验组，接受团体治疗；另６名被试则作为控制组，等待两个月后才能接受治疗。控制组在等待期间不接受任何实验处理，直到团体治疗结束后，再根据其意愿接受个体或团体的心理治疗。

１．２测量工具

１．２．１耶鲁布朗强迫量表（Ｙ－ＢＯＣＳ）

由美国Ｇｏｏｄｍａｎ等编制，是目前国际上最常用的强迫症状评定工具，主要用于评定强迫症状的严重程度。该量表评定方法简便，标准明确，便于掌握，对强症的评定有较好的信度和效度，实用性强。．该量表总共包括１０个项目（５个评估迫思维，５个评估强迫动作），每个项目采用从０（表示没有症状）到４（表示症状非严重）的５点评分。临床实践中常根据Ｙ－ＢＯＣＳ评分对强迫症严重程度进行分级：ｍ７分表示症状没有，８－１５分表示症状轻微，１６－２５分表示症状中度，２６分以上表示症状严重。在科研中强迫症研究对象的入组标准往往是Ｙ－ＢＯＣＳ得分１＞１６分，这同时也是判断强迫症治愈与否的定性标准。

另外，临床实践又以ＹＢＯＣＳ总分在治疗后的减分率作为对强迫症状治疗改善程度的定量评分标准。减分率＝（治疗前总分一治疗后总分）／治疗前总分×１００％。减分率／＞３５为显著有效；２０％≤减分率＜３５％为有效；减分率＜２０％为无效。

。

１．２．２症状自评量表（ＳＣＬ如）

该自评问卷Ｉ主ｔＤｅｒｏｇａｔｉｓ（１９７５）在不适量表（ＤｉｓｃｏｍｆｏｒｔＳｃａｌｅ）的基础上编制而成，９０个项目囊括了广泛的精神病症状学内容，反映了９个方面的症状：躯体化、强迫症状、人际关系敏感性、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性。采用５点记分的方式来考察患者症状的严重程度。能够评定个体一段时间，通常是一周的主观感受。该量表是目前国内应用最广泛的心理健康评定量表之一，可以简单有效评定地个体的总体症状情况，也是对非临床样本的强迫症状进行研究的主要评估工具之一．但是该量表为非特异性量表，只能提供一个症状的大体描述，而且反映的强迫症状内容不够全面、细２１

强迫症的团体认知．行为治疗

致，很多强迫症状都没有代表。本量表在国内外的精神卫生领域应用非常广泛。

１．３实验设计

表１实验设计基本模式

１．４统计方法

在实验组和控制组进行比较时，采用独立样本的非参数检验，对实验组所得数据则采用配对样本的非参数检验分析方法。数据结果采用ＳＰ．ｓｓ１１．５进行统计处理。

１．５治疗前会谈

在开始正式的团体治疗前，与来访者进行个体面谈，在说明保密原则之后，使用录音设备对会谈内容进行录音。

１）

２）

３）

４）强迫症状的发展史，曾经做过的努力。是否接受过心理咨询、团体心理辅导或药物治疗，现在是否正在接受心理咨询或治疗。了解其健康状况、既往病史和家族病史。介绍认知．行为治疗的性质、内容、成员组成，小组每次活动的时间、活动的频率、持续时间，以及团体活动的保密原则。说明参加小组活动要花费较长时问，来访者要积极配合。每个来访者在确定入组之后，要写下保证书，保证能够参加每次的团体活动。

５）了解报名人员的空闲时间，便于活动安捧，保证每个成员都能按时参加。

１．６治疗时间地点

团体治疗活动共持续四周的时间，每周两次，每次两个小时，共进行八次。分别在每周三和周六晚上进行治疗，两个月后还有追踪研究。

１．７团体治疗者

在本研究中的治疗者担任多重角色，既是团体活动的设计者和治疗师，又是资料的搜集者和分析者。其主要的考虑为：①治疗者较熟悉团体方案内容及团体中所运用的原理与技巧，能掌握团体的进行。②治疗者可随时注意成员的需要，并依适用性与可行性对活动内容作弹性调整，既符合成员需求，又不会偏离单元主题目标。③治疗者对认知．行为辅导理念及模式有近两年的主题研究；接受过团体辅导的系统培训：具有丰富的团体辅导和治疗的实践经验。２２

强迫症的团体认知．行为治疗

１．８团体认知－彳亍为治疗过程

第一次会谈

运用热身活动缓解团体成员之间的紧张气氛，使用“滚雪球”的做法让成员相互介绍认识。讨论他们所了解的强迫症方面的信息，然后对自己的强迫症状进行描述，以及强迫症状给生活，学习或其他社会功能带来的影响，自己解释出现这种症状的诱因。每个成员说出通过团体活动希望得到的收获。

会谈中，很多具有强迫症的成员聚集在一起，听到其他人的症状表现，感到非常震惊，都表示在参加团体治疗前，认为自己是世界上最痛苦的人，没有想到除自己之外，还有其他人也在忍受着由强迫症带来的痛苦。虽然有的成员通过互联网络对强迫症各方面的信息了解较多，但在现实生活中面对其他的强迫症患者还是第一次。因此在讲述完自己的经历之后，都表达了同样的感受，那就是觉得不再孤单，缓解了内心存在已久的羞耻感。有趣的是，他们对自己的症状没有自知力，但是却能看清他人症状的荒谬和不合理之处。

然后进行心理教育，包括关于强迫症各种概念的科学解释，准确定义关键词，解释强迫症的本质特征，概述将要使用的治疗技术，推荐和分发自助阅读读物。重述团体活动规则，强调遵守规则的重要性。

布置家庭作业，要求成员在会谈后对自己的强迫行为或观念进行监控和记录，阅读强迫症患者自助读物（本研究者与他人合作编写）的第一章．讨论可能会遇到的困难，以及他们担忧的问题。有人担心自己的所做的监控记录被别人看到，．其他成员对此提出相应建议帮助解决。

第二次会谈

首先检查家庭作业，就是对每天的强迫症状的监控记录，是否认真阅读自助读物，对于强迫症相关概念是否从科学意义上有进一步理解。对完成作业的成员给予鼓励，对没有完成的成员询问原因。大部分的在校大学生都能按照要求完成所交给的任务，但是成员中的公务员表现稍显怠惰，认为每天记录自己的行为浪费时间，有抵触情绪。针对这种情况，向他们解释了行为监控记录表的作用，不仅即时了解自己的症状表现，更重要的是，这些症状会随治疗的进程而缓解，甚至消除，所以症状的监控也是治疗必不可少的一部分，每天记录的内容会随着治疗的进程而减少，自己也体会到一种成就感，能继续完成治疗。成员之间也讲述了完成作业的感受，彼此间相互鼓励，提出更合适的建议，对于落后的成员也是一种促进。这也反映了团体内的竞争性和社会压力对成员治疗过程中行为的促进作用。

除去坚持每天对症状进行记录之外．还要求团体成员认真阅读关于强迫症的读物，了解除了自己的症状之外，还有很多种其他的强迫症状。很多成员提出了自己的担忧．害怕不同症状的人在一起会传染．首先对他们的担忧表示理解，虽然有可能在刚开始时出现这种情况，但只是暂时的，经过治疗后，所有的症状都会缓解。鸩

强迫症的团体认知．行为治疗

心理教育介绍ＡＢＣＩ）哪论，以成员本身具有的不合理信念为例，详细解释认知歪曲列表，使其更容易理解这些信念的不合理之处。同时，对于这些不合理信念造成的情绪和行为上的反应也更能深刻体会。相对于个体咨询来说，这种做法使得理论模式更能被成员接受．

强调完成家庭作业的重要性。布置新的家庭作业，除继续完成强迫行为或观念的监控之外，还要对照认知歪曲列表来分辨自己的认知歪曲，对歪曲类型进行归类。

第三次会谈

以检查家庭作业为会谈的开始。对每个成员的作业情况进行评述，因为完成作业也是治疗的关键部分。回顾认知歪曲列表，每个成员根据记录说出自己的认知歪曲，由其他成员来判断属于哪种类型，以巩固成员对理论的掌握和运用。

心理教育介绍挑战认知歪曲的技术，包括垂直下降技术找出歪曲认知的最核心信念。成本一效益分析是成员明白不合理认知给自己带来什么好处，同时要付出什么代价，各自所占的百分比分别是多少。区别行为与人，让成员清楚地认识到某次行为的错误，不代表整个人的失败。驳斥了不合理信念之后，要学会形成新的合理的信念。在对不合理信念的驳斥过程中，有的成员其不合理信念已经根深蒂固，虽然知道不合理，但是不能理解该怎样做才能摆脱，经过这次治疗会谈，成员都尝试放弃自己原来的不合理认知，形成新的更具有适应性的认知，这也有助于他们从行为上的改变。

在这几次会谈中，已经参加工作的公务员可能由于生活状态的差异，不能很好地融入到治疗的过程中，而且作业完成情况也不令人满意。针对他的这种表现，我向他提出自己的看法，其他成员也有同感。他也承认了自己目前的状态，虽然急于摆脱困境，但是生活处境的差异让其不能投入，于是所有成员对他这种表现之后的不合理信念进行了分析．帮助他摆脱了在治疗过程中存在的歪曲认知。同时，在讲述自己的经历时，他流露出对父母的极度不满，针对他的问题，建议其使用空椅技术，在会谈之后完成另外的作业，给自己的父母写一封信，发泄出对自己父母的愤怒情绪．

另外，成员四对同宿舍同学的回避也是由于在与同学交往过程中集聚了大量的负性情绪，而出现了身体上的不良反应，也建议他采取同样的做法，发泄对同学的不满。

家庭作业除继续完成行为和不合理认知的监控之外，还对其中的不合理之处进行驳斥。

第四次会谈

对家庭作业进行评述，对认真积极完成作业的成员给予鼓励和支持，同时对于不积极的成员施以

●

团体压力，了解完不成作业背后的原因，消除其在作业上存在的不合理认知．成员中的公务员发现在给自己的父母写信，发泄不满的过程中，愤怒情绪逐渐转化为对父母的关心和理解，在行为上表现出对父母的更多照顾。而成员四在发泄完自己的愤怒情绪之后，感觉非常舒畅，身体上的不良反应也很少出现了。２４

强迫症的团体认知—行为治疗

心理教育过程中阐述了暴露与反应阻止疗法的原理和操作过程。从生理的角度说明焦虑并不可怕，焦虑水平不会一直上升到无限大，而是先上升到顶点，之后再下降。在做会谈内暴露之前，恰好成员四由于出门的时候匆忙，忘了拔掉手机充电器，而且充电器放在了桌子的白纸上，这让她紧张万分，担心会由此引发火灾。在进行暴露练习之前，首先让她驳斥头脑中存在的不合理信念，让她计算手机充电器因充电而爆炸的概率，以及恰好引燃白纸的概率，白纸引燃地板从而导致整座房子着火的概率。尽管她从理论上知道这种事情发生的概率极小，但仍担心这种小概率事件恰好发生在自己身上。于是接下来让她进行想象暴露，在头脑中想象出手机充电的场景。她报告说只要想到手机就会浑身冒冷汗，心跳加快。根据暴露疗法的原理，这就是面对引发焦虑场景时的身体反应，为了能充分地进行暴露，让她在头脑中不仅想象出手机充电的场景，而且还进一步想象引燃白纸之后的场景，最终导致的灾难是什么。随着想象的场景越来越令人恐惧，她的焦虑水平一直上升，根据她自己对焦虑水平的评价，最终上升到了１００分，身体反应强烈，呼吸急促．让她在这种场景中持续了３０分钟，最终焦虑水平下降到３０，身体不再有生理反应。在完成自己的暴露任务后，她协助其他成员完成暴露练习。当会谈结束前再次提到手机充电事情的时候，她惊讶地发现自己的焦虑水平已经没有当初那么高，不再冒冷汗．她的体验也为其他成员做出了示范．

布置家庭作业，继续监控对自己的强迫行为和观念，对自己出现的不合理认知进行反驳，同时还要进行自我指导的暴露和仪式行为阻止的任务．

第五次会谈．第六次会谈

开始前都要检查上一次作业的完成情况，识别自己的不合理信念，采用相应的方法进行驳斥，再以不会带来痛苦的合理想法代替，

之后继续进行会谈内暴露练习．由于成员各自症状不同，所以需另一名咨询员协助完成。在会谈开始之前，针对强迫检查的症状，治疗师去成员一家里进行现场暴露，在锁完门之后，要求他不从事原来的仪式化行为就离开。在整个过程中，他报告说焦虑水平急剧上升，不断地有冲动想回去检查门锁，但是在治疗师的监督下，忍住焦虑，一直来到会谈室．焦虑水平有所下降。会谈内暴露让强迫检查的成员进行想象暴露，让他想象不进行检查将会出现的灾难化结果。针对有的成员存在的强迫观念，要求不停回想，直到腻烦为止。对余光强迫的症状则让其专心注意自己余光中出现的事物，直到不再有内疚感和焦虑为止。对于数字敏感的成员，则让其阅读写满他所害怕数字的材料，直至焦虑水平有所下降为止。而对于强迫计数，看电视剧上的字幕需要精确知道每句话里有几个字的症状，就让其在会谈室里进行现场暴露，使用幻灯片呈现一段文字作为暴露材料，幻灯片以较快的速度自动播放，令其在观看过程中禁止计数，然后在此过程中自己评定焦虑水平。经过半个小时的暴露，她的焦虑水平从刚开始的９０分下降到３０分。不过她虽然没有采用明显的计数行为，但是她的另外一种应对行为是在观看的过程中，把所有的文字都牢记在心。在这段暴露练习的时间内，她对文章的内容已经烂熟于心。鉴于此次暴露练习的特殊性，规定在会谈之外观看电视节目或听人说话的时候，忍受住焦虑，不２５

强迫症的团体认知珩为治疗

去计数。

对于担心自己父母健康的成员，使用想象暴露，在头脑中回想自己亲人去世的场景，释放自己的悲伤情绪。之后再想像自己父母在医院的场景，引发她的极度焦虑。直至父母离开，自己孤独凄苦的场景。

除了使用暴露练习来消除各个成员的仪式行为之外，会谈内还讨论了成员存在的人际交往方面的不合理信念。这个问题在团体内引起共鸣，大多数成员是由于人际关系方面的问题才导致了强迫症的出现。因此，在会谈内，对于各位成员存在的人际关系方面的不合理信念进行了反驳。大多数成员认为要和同学形成良好关系就必须满足对方的一切要求，即使有违自己的意愿，也要努力做到，结果把自己弄得非常疲惫，与同学问的关系却并没有因为自己的委曲求全而得以巩固和发展，反而越来越僵。由于是同宿舍的室友，如果不能友好相处，让他们感到大学生活没有乐趣。为了解决这个问题，各成员提出各自的看法，根据认知歪曲列表应该判断归为哪种不合理认知，随后采用认知挑战技术，对这种观念进行成本一效益分析，因为这种观念所得的收益，以及付出的代价。再换另一种适应性的想法来代替原来的不合理观念。

在这次会谈中充分体现了团体的优势，很多人遇到过类似的问题，于是所有成员就如何与人相处的问题提出自己的观点。尤其是已经参加工作的成员提出了的很多可行性建议，体现了团体所具有的资源丰富的优势。

在两次暴露会谈过程中，有的成员出现了症状反复的情况，因为要重新体验原来的痛苦经历，焦虑水平升高，导致强迫行为或观念的增加。但是在治疗过程中，由于事先说明复发是正常的反应，大多数成员都能坚持完成暴露练习，最终强迫症状得以缓解。

第七次会谈．

检查成员是否按规定完成了自我指导的暴露练习。包括持续时间，面对引发焦虑场景时的观念，刚开始进行暴露时的焦虑水平，持续一段时问后焦虑水平的变化，完成暴露任务之后想法的变化。检查会谈外的自我暴露练习情况，通过行为监控记录，他们发现各自的强迫症状已经有了明显改善，对于所取得的效果都感到非常满意。但是在人际交往方面的问题仍然令人困扰。考虑到很多人存在相同的问题，在现场使用了角色扮演的方式，创设简单的人际冲突情景，有类似问题的成员参与其中，每个人采用与现实生活不同的行为方式。参加过这种模拟场景之后，很多人体会到不同角色所带来的情感体验上的差异，尤其明白了自己所认为的别人的想法不一定是正确的，这种做法也巩固了新建立的合理信念的强度。

在这次会谈中，为了提高成员的自我概念，采用团体辅导中的热座形式，让成员相互之间说出在整个治疗过程中彼此的印象，只说优点，不能提及任何缺点。由于得到团体其他成员的支持和鼓励，所有的成员在完成这个活动之后感觉信心倍增。还需要注意的是，尽管强调了此活动的规则是讲述对方的优点，但是还有人由于习惯化的思维方式，不自觉地谈到对方的缺点，然后针对这个问题进行讨论，说明这种思维方式对人际交往的影响。２６

强迫症的团体认知．行为治疗

家庭作业仍是在会谈外进行自我指导下的暴露练习，同时继续监控自己的强迫症状。

第八次会谈

这是最后一次会谈，主要内容是巩固原来的认知彳亍为治疗理论。明白如何分辨自己的不合理信念，以及如何运用认知挑战技术来反驳其不合理之处，并且建立起合理的信念。讨论复发的原因，其实在整个团体治疗的过程中，有的成员在刚开始治疗期，症状已经有明显好转，但是随着治疗的进展，却出现了症状加重的情况，根据她自己的分析，是由于症状减轻后，自己就放松了警惕，对于自己出现的不合理信念不进行深入观察，也就不能采用有效的挑战策略，导致强迫检查行为出现的次数更频繁。况且在治疗过程中，有治疗师的监督和其他成员带来的压力，而在治疗结束之后，这些外界压力消失，更容易导致强迫症的复发。因此，要想远离强迫症带来的痛苦，就要时刻注意自己的观念，在日常生活中也不能放松警惕。

最后成员之间相互祝福，团体治疗过程结束。

２研究结果与分析

２．１人口统计学分析

团体治疗的成员共有６人，其中３名男性，３名女性，平均年龄在２６岁左右，受教育程度为大学本科以上。这些来访成员平均患病时间最长为１４年，最短为１８个月，平均患病年限为５．８３年。

在这六名患者中，除去成员二的父亲有强迫检查行为外，其他均无家族史。其中成员二服用镇定药物，剂量均处于维持期；成员四在医生的指导下服用抗抑郁的药物．成员三抑郁分数较高，感觉整日情绪低落，没有知心朋友，不想在宿舍里生活：成员四缺乏人际交往技巧，在宿舍里与同学发生矛盾，不得以换到新的宿舍。成员六存在身体特征方面的强迫观念，不满意自己的身体特征，总觉得某些部位不对称。．

２．２定量分析

２．２．１治疗前实验组和控制组ＳＣＩ．，－９０测量结果比较

在团体治疗前后，采用症状自评量表（ＳＣＬ广９０）同时收集实验组和控制组的前后测以及追踪数据，通过比较实验组治疗前和控制组治疗前后症状自评量表各因子分数的变化值的差异来考查治疗的有效性。由于被试人数较少，不符合Ｔ检验的条件，因此我们都采用了非参数检验法来考察数据间的差异。在比较实验组和控制组之问的差异时，使甩了独立样本的曼一惠特尼Ｕ检验，而对于实验组的前后测以及追踪测结果比较，使用了配对样本的ｗｉｌｃｏｘｏｎ符号等级检验法。

’为了考查实验组和控制前在实施团体辅导前是否存在差异。对两组前测差异进行比较，采用的是独立样本非参数检验。结果见表２．

强迫症的团体认知．行为治疗

表２实验组和控制组前测差异比较

由上表的数据可以看出，两个组各因子分之间没有显著差异，两个组接近同质，具有可比性。控制组在等待期间，不接受任何的心理治疗，在此控制条件下，如果治疗后两组因子得分有差异，就可以说明团体治疗过程是有效的。２８

强迫症的团体认知．行为治疗

２．２．２治疗后实验组和控制组结果比较

表３治疗后实验组和控制组结果比较

注：?ｐ＜．０５¨ｐ＜．０１

从表中看出，实验组经过治疗后，强迫症、抑郁、人际敏感、焦虑、偏执、精神病性的因子得分显著低于控制组，说明实验组经过团体认知一行为的心理治疗之后，不仅强迫症状有了明显减轻，而且焦虑和抑郁水平也显著下降，在与人交往中的人际敏感也得到了改善．因为强迫症状的消除，不再有强迫思维或者强迫性冲动，有症状引起的焦虑就会减轻。同时，从认知上改变了自我挫败的思维方式，不再感到异于常人，沮丧的心情和情绪也会随之消除。在与人交往过程中的敏感性也下降了，能与周围人建立起健康而友好的关系。

强迫症的团体认知．行为治疗

２．２５实验组治疗前后症状自评量表（ＳＣＬ－９０）的比较

表４实验组前后测差异比较

量表各因子

治疗前平均数

标准差

治疗后平均数

标准差

Ｚ

躯体强迫人际抑郁焦虑敌对恐怖偏执精神其他

２．０８２３．０１７２．４２６２．５６５２．２６７

汐锄姗呕仰∞跚钉

ｌ１ｌ１１

卿∞而酊

硒酊

■

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－１．４８３．２．２０７?

●

．１．９９１２?

－２．２０１?．２．２０１?．２．２０３?－２．２１４＂－２．２１４＂．１．８９２－１．４７２

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∞∞钉鸺坫酊∞傩巧娜

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２．５５５

２．１４３

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２．４７３

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１．００

１１

●

啜弱

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２．３∞

２．１９０

●

１．７１５．３１１

注：?阵．０５

３０

强迫症的团体认知．行为治疗

表６实验组后测与追踪测差异比较

注：?ｐ＜．０５

首先，通过对治疗前与治疗后的结果相比较（表４），可以看出，经过团体治疗后，除去其他和偏执两个因子外，强迫症、人际敏感性、抑郁和焦虑等各因子的得分都比治疗前有显著的降低０Ｐ＜．０５）．

其次是对追踪的结果与治疗前进行比较（表５）。在ＳＣＬ－９０的各个因子上，患者追踪时的强迫、抑郁、焦虑和精神病性等８个因子得分比治疗前有显著的降低口＜．０５）。而在躯体化、偏执、精神病性等６个因子上没有显著改善。

最后，我们对治疗后结果与追踪结果进行了比较，从表６可知，根据症状自评量表，６名成员治疗后与追踪数据之间没有显著差异（Ｐ＞．０５）．由此说明即使是在追踪期，认知．行为疗法的疗效仍然得到有效的维持。３１

强迫症的团体认知彳亍为治疗

２．２．４各个团体成员在整个团体活动中的症状自评量表量表的得分图１成员一的ＳＣｂ－９０得分

强迫症的团体认知．行为治疗

强迫症的团体认知．行为治疗

图６成员六的ＳＣＬ－９０得分

上面的结果是根据量表ＳＣＬ－９０测量得出，测量的是团体成员每个人的前测、后测以及追踪测量的结果。根据上述几个来访成员的ＳＣＬ－９０量表得分，可以看出，经过团体认知－彳亍为治疗，除去第六个来访成员的人际敏感因子和其他因子的得分没有明显变化之外，其余各成员各因子分数都比治疗前有了显著的降低。所有的来访者在强迫症状改善方面都取得了很好的疗效，而且相应的抑郁和焦虑因子也有明显改变。在追踪治疗期间，这些来访者都维持了治疗期间的疗效，虽然有的来访者在追踪期间的焦虑和抑郁因子比治疗期间水平稍高，但是从统计上来说差异并不显著。

强迫症的团体认知珩为治疗

２．２．５使用耶鲁布朗量表用Ｙ－ＢＯＣＳ量表所测量的强迫症状得分以及减分率

表７实验组成员的Ｙ－Ｂ（）ＣＳ得分及减分率

兰！！竺堡坌

成员治疗前治疗后减盆奎￡整≥

对来访者在治疗前和治疗结束后的强迫症状进行测评，计算Ｙ－ＢＯＣＳ总分在治疗后的减分率。以治疗后的Ｙ－ＢＯＣＳ总分（定性指标）作为评价强迫症治愈与否的判断标准；以ＹＢＯＣＳ总分在治疗后的减分率（定量指标）作为评价强迫症状改善效果大小的衡量标准．

从上表中我们可知，６位成员的耶鲁布朗强迫症严重程度量表得分均在２０分以上，严重程度为中等及以上，还有一个达到了极重度（０－７分表示症状没有，８－１５分表示症状轻微，１６－２５分表示症状中度，２６分以上表示症状严重）．经过团体治疗后，从耶鲁布朗得分可以看出，强迫症状都有不同程度的下降，其中有三人降到了１５分以下，只表现出轻微症状，而另外三人治疗后得分降至２５分以下，有中等严重程度的症状表现。从降分标准来判断，使用团体的认知彳亍为疗法能有效的改善团体成员的强迫症状（降分率＞２０％），有两人的症状改善达到了有效的程度（２０％≤降分率＜３５％），而另外四人则表现出明显的效果（降分率＞３５％）．由此得出的结论是，团体认知彳亍为疗法对于强迫症的治疗是有效的。

强迫症的团体认知．彳亍为治疗

２．２．６耶鲁布朗得分的折线图

图７成员一的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势图８成员二的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势

强迫症的团体认知．行为治疗图９成员三的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势图１０成员四的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势

强迫症的团体认知珩为治疗

图ｎ成员五的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势

图１２成员六的Ｙ－ＢＯＣＳ得分趋势

上述折线图显示了团体的六个成员在接受治疗前耶鲁布朗量表量表得分，接受会谈过程中得分的变化情况，以及结束治疗两个月之后追踪测量的得分情况。

从图中可以直观的看出，接受治疗前与第一次治疗的得分之间没有明显差异，但是与治疗后相比，得分都有明显的下降。虽然每个成员在治疗过程中的得分有不同程度的起伏变化，但最终是呈现降低的趋势。在治疗结束后的得分与治疗前得分相比都有大幅度的下降．根据耶鲁布朗的减分率标准判断，达到了有效治疗的标准。两个月之后进行追踪测量，虽然有个别成员得分有上升趋势，但差异并没有３８

强迫症的团体认知彳亍为治疗

达到显著性水平，从总体来说，保持了治疗期间的疗效。说明团体的认知一行为疗法对于强迫症的改善是有效的。

２．３治疗后成员的主观描述

经过团体治疗后，成员对自己生活中的变化进行了反馈，下面是他们自己的自我评价：

“经过这一段时间的团体活动，我从认知上调整了自己的不合理观念，在与人相处的时候不再委屈自己，取悦别人，发现别人也没有因此疏远我，不理睬我。而且表达出自己的真实想法也是很痛快的事情，我要坚持这样做。一

“我原来觉得自己是一个心理不健康的人，总是避免与人交往。现在发现只是自己的想法在作怪；对这些想法进行检验之后，发现事情并不像我想的那样。跟人相处时我不再小心翼翼，发现和人交朋友是一件很愉快的事情。”

“在工作当中，我总是觉得自己应该承担所有的责任，而没考虑到实际上其他人也有这样的责任，我自己不可能也没有能力为所有的事情负责，这种想法让我感到很轻松。

“我原来在宿舍里呆着，总觉得受冷落、被排斥，因为我对他们讨论的话题都不熟悉，而且他们

●●

讨论的气氛非常热烈，所以总觉得自己是个局外人，现在换成另一种想法，还主动参与到他们的交谈中，’发现他们不是那么冷漠的人，我们的关系变得越来越融洽。。

。临近期末考试了，我原来为了考出好成绩，取消一切娱乐活动，甚至不洗澡、不看电视，做一些无谓的仪式动作来帮助我考好，现在看来这种做法非常可笑，如果没有认真复习，再怎样进行仪式动作也无济于事。一

“现在看书的时候不再关注自己眼角余光中出现的事物了，就算是在学习的时候看到了别的与学习不相关的东西，也不代表自己不用功，一张一弛才是文武之道啊。一

３讨论

３．１团体认知一行为治疗强迫症的效果

经过八次的团体认知一行为治疗，根据ＳＣＬ－９０量表测量结果，治疗后以及两个月后追踪测量结果显示，不仅强迫因子与治疗前及控制组相比分值有明显下降，而且与之相伴随的焦虑和抑郁症状，以及人际关系敏程度都得到了缓解。这说明团体治疗能帮助来访者改变原来的不合理信念，调整心态，更好地应对来自日常生活的压力，与人融洽相处，确认了团体认知一行为治疗强迫症的有效性？从这一点说明，团体认知一行为的治疗方法不仅能缓解强迫症状，而且还能治疗与之同时存在的共病，包括抑郁和焦虑症状，与前人的研究结果一致。

根据耶鲁布朗量表得分显示，治疗后，强迫症状的严重程度有明显下降。根据减分率标准判断，团体认知－ｔ？为的方法能有效减轻强迫症状。这符合认知一行为理论对强迫症的解释：患者改变了潜藏３９

强迫症的团体认知．行为治疗

于强迫症状之后的不合理信念，就能改变与此观念相伴随的情绪和行为。比如，强迫症患者头脑中存在的典型观念—一完美主义倾向：需要任何事情做的非常完美，才证明白己是一个有价值的人。在这种观念的支配下，遇到具有挑战性的任务，为避免自尊受到威胁，有的成员采取回避行为，或者实施仪式化行为。通过对来访者进行心理教育，分辨出自己的不合理信念，并采取相应的驳斥技术，抛弃不合理信念，建立新的合理的信念，原来的仪式化行为就没有了存在的基础。所以强迫症状也随之缓解甚至消失。这也证实了对强迫症认知理论解释的正确性，改变了强迫症患者所特有的不合理观念，

ｆ

以此为基础的强迫行为也就失去了存在的必要。

本实验中除了挑战来访者的不合理认知，还使用了暴露疗法来改变成员的行为，前人的研究已经证实了暴露疗法对治疗强迫症是非常有效的方法，让其面对能够引发焦虑的情景，并禁止任何的仪式行为。在现场暴露过程中，来访者亲身体会到焦虑程度由高到低的变化，明白了焦虑程度不会一直升高，自己也不会因此而崩溃。更重要的是，结果并非如自己想象的那样，不从事仪式行为并没有带来任何灾难性的后果。在这样亲身体会了暴露疗法所带来的结果之后，对于自身的症状有了更深的了解，而且最重要的是发现了自己对于原来恐惧的场景有了控制感，就是这种进行暴露练习之后的自我胜任感增强了自信。会谈内在治疗师指导下进行的暴露练习让成员掌握了这种疗法的原理和操作过程，而且会谈内的现场或想象暴露的成功帮助成员在家庭作业中也能坚持完成练习，从而增强了治疗的效果。

后测结果和追踪测量的结果没有显著差异说明，虽然团认知一行为治疗结束了，．但是从团体治疗中所取得的治疗效果能维持一段时间，从本研究来看起码能持续两个月之久。这样的结果也证实了前人的研究，团体认知一行为疗法能保持较长期的疗效。

综上所述，团体认知一行为疗法是非常有效的治疗强迫症的方法。不仅从认知上调整了患者的不合理观念，而且从行为上消除了仪式化动作，学习并形成了新的行为模式，不再表现的异于常人。更重要的是，团体认知一行为的疗法还能改善患者的人际关系，全面提高了患者的心理健康水平，改善了他们的生活质量。

３．２团体认知一行为疗法的疗效分析

我们之所以选择团体心理疗法的来治疗强迫症，就是因为这种方法具有个体咨询或治疗所没有的特点和优势。从最终的干预效果来看，团体本身的一些因素促进了成员症状的改善和新行为的学习。下面进行详细分析。

团体成员之间的互动：由于对自身存在的症状感到羞耻，感觉自己的痛苦其他人无法体会，强迫症患者都认为自己是世界上最痛苦的人。团体的形式恰好给他们提供了一个交流的机会，有助于减轻他们自己的特殊感，不再孤独，并愿意袒露不足为外人道的困扰和痛苦，坦率说出自己的不合理信念，柏

强迫症的团体认知．行为治疗

使每个人都被他人如实看待。之后，成员便能以平和的心态来寻求行为改变的方法，考虑替代性的态度、信念和目标，为自己确定任务，并采取实际行动。而且还能从其他成员那里得到关于自己的肯定或否定的反馈，帮助他们真正地认识自我。在分担和讨论他人问题时候，也对自己有了更深入的了解，有利于全面提高心理健康水平。

团体的凝聚力：在团体治疗中除了治疗师之外还有其他人在场，刚开始有的成员有顾虑，没有充分表达出自己的想法，但是随着团体活动的开展，团体成员彼此间相互尊重、相互鼓励和支持的气氛消除了成员的害羞。在这种充满安全和谐的气氛中，成员的自卑感降低，不再担心受到别人的负性评价，敢于尝试新的行为、认知和情绪表达方式．

团体资源的丰富多样：任何治疗师的理论及经验都是有限的，但是团体途径能够提供更多的资源或观点，多个影响源能够提供丰富的参照背景，成员可以同时学习模仿多个成员的适应行为，从多个角度洞察自己。团体经验能够提供一定的社会内涵。团体辅导也能扩大成员精神世界认识，提高敏感性，以及对一些行为或现实的更丰富全面的认识，在分享交流中得到更大的收获。在本研究的团体成员中，有一人是公务员，参加工作多年，具有丰富的人际交往技巧，因此在处理其他成员出现的人际

●－

关系问题时能提供更多建议。

团体中的社会压力：在进行暴露治疗时，团体的形式会让成员感到一种社会压力，成员必须面对引发焦虑的场景时，其他成员的存在则有助于成员遵守暴露规则，从而更好地阻止仪式行为的实施，顺利完成暴露练习。这种压力的促进作用还表现家庭作业的完成过程中，每次会谈开始都要对上一次的家庭作业进行评述，对态度认真、按时完成作业的成员赞赏、鼓励的同时，对其他完成作业有拖沓现象的成员也是一种鞭策。同时，在讨论完成作业过程中遇到的困难时，成员之间也可以相互借鉴成功经验。

团体的现实性：与个体咨询相比，团体咨询更真实地复制了现实生活，被一些学者称为“微型社会”，可以作为家庭、组织的临时替代物，在团体相对安全的氛围里，情感、人类的行为或正向、负向的态度都可以拿出来进行讨论，不仅能对不适宜的行为和情感进行详细观察和处理，也使成员学会表述以及应对的方式，并扩展到日常生活当中，

团体治疗师与成员之间的互动：团体指导者是决定团体治疗成败的关键。因为指导者在整个治疗过程中始终起着组织与指导的作用，不仅制定团体活动计划，提供适当的学习机会，控制情境，为参加者建立行为模式，而且团体的治疗师也是团体一分子，应该与其他成员一样参与团体的互动，把自己当成团体的一名普通成员，认真聆听，细致观察成员的行为举动，不妄加评论。有时还要作适当的自我剖析，让成员了解自己。同时在进行心理教育时，还要像老师一样，讲解新概念、理论和方法，提供信息，介绍新的价值观，有时候示范新的行为模式。所以治疗师本身能认识自己，接纳自己；愿４ｌ

强迫症的团体认知．行为治疗

意开放和冒险，分享自己的感受和想法，同时具有自我成长的取向，就会减轻团体中其他成员的心理防卫，真实的暴露自己，进行深入的自我探索。

上面分析的原因主要是团体本身的特点对来访成员的强迫症缓解的作用，除此之外，认知一行为疗法的特殊技术和方法对于强迫症状的消除起了关键作用。根据认知一行为疗法对强迫症心理机制的解释，强迫症患者头脑中存在的歪曲认知是其症状得以维持的根本原因，因此治疗的目的就是调整这些歪曲认知，从而改变与这些认知相伴出现的负性情绪和适应不良的行为，最终消除强迫症状。

本研究中所使用的认知挑战技术能快速有效的消除患者头脑中的不合理观念。其中的行为疗法中所包括的暴露练习就是消除强迫症极为有效的方法。由于本团体中成员的症状各不相同，因此需要另一名治疗师协助完成暴露任务，同时联合使用了现场暴露和想象暴露。对于强迫计数、余光强迫、对数字敏感和反复回想的成员使用现场暴露，对于强迫检查和对人恐惧的成员使用了想象暴露。每个人都必须面对或在头脑中面对最害怕、能引发最大程度焦虑的场景，与此同时禁止任何的仪式行为。在暴露练习进行过程中，他们还要对自己的焦虑水平进行评价，直到下降到轻度水平或者没有为止。

尽管个体咨询或治疗中也会使用暴露疗法的练习，但是团体中存在的社会压力能够帮助成员更好的遵循暴露的规则，更快达到预期的效果。而且在会谈内进行的暴露练习得到了治疗师的指导，对于成员在家庭作业中完成暴露练习是很有帮助的。更重要的是，在暴露练习中成员获得了认知上的改变，明白了不进行仪式行为也不会带来灾难性的后果。而且学习了新的行为模式和应对方式，对自己的行为有了控制感，对症状的克服更增强了信心．

在对成员的认知歪曲进行挑战的过程中，也表现出团体所特有的优势。首先，在对认知歪曲列表进行解释的时候，可以利用团体内成员的歪曲认知做实例，因此更有利于成员的清晰和快速的理解，能更快的掌握治疗原理。其次，成员对自己存在的认知歪曲的分辨能力较差，但是却能迅速分辨其他成员的认知歪曲类型，并进行反驳，这种团体内的反馈能更有效地推动成员对自己歪曲的认知进行思考和再评价，并采取相应的反驳技术，迅速形成新的合理信念。最后，团体还可以作为新观念或新行为的实验室，来检验自己的自动思维，同时还可以在一个更安全的环境中练习使用新的行为模式。以利于其在现实生活中的更好适应。

强迫症的团体认知．行为治疗

第五部分本研究的不足与展望

本研究的创新之处：国内对于强迫症的治疗多使用个体咨询或治疗的形式，这种形式导致很多强迫症患者得不到及时治疗，而团体的形式可以充分利用治疗师的资源，帮助更多患者消除强迫症状。同时团体的形式还能全面提高来访者的心理健康水平。

虽然本研究使用了团体认知一行为疗法治疗强迫症取得了一定效果，但仍然存在一些不足，下面将本研究的不足和未来研究建议列述如下，为以后的研究更加完善提供借鉴。

１．本研究的对象都是大学生，而认知理论要求来访者对于自己的想法和不合理观念有清晰的认识，需要具备一定的逻辑思维能力和清晰的表达能力，所以对于教育水平较低的来访者不确定能达到预期效果。

２．进一步强化家庭作业的功能。从本次团体活动来看，如果能指导成员更好监控强迫症状的监控，就会更加促进成员症状的迅速缓解．

将来的研究如果能采取更多的会谈次数，就能充分挑战不合理认知，并且有更多的会谈内暴露练习，将能更迅速地缓解来访者的强迫症状。

第六部分研究结论

经过对六名强迫症的来访者进行团体认知．行为疗法的治疗，得出研究结论如下：

１接受治疗的实验组和未接受任何治疗的控制组之间强迫症状有明显差异。２治疗后，实验组症状与治疗前相比有明显改善．

强迫症的团体认知．行为治疗

第七部分参考文献

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强迫症的团体认知．行为治疗

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ｏｂｓｅｓｓｉｖｅ－ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ

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强迫症的团体认知彳亍为治疗

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ＯｕｔｃｏｍｅｏｆＭｏｏｄａｎｄＡｎｘｉｅｔｙＤｉｓｏｒｄｅｒＰａｔｉｅｎｔｓｉｎ

ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｓｙｃｈｏｔｈｅｒａｐｙ，ＶｏＬ６０．ＬａＧｒｏｕｐＣｏｇｎｉｔｉｖｅ－ＢｅｈａｖｉｏｕｒＴｈｅｒａｐｙＰｒｏｇｒａｍ？

Ｏｅｉ，Ｔ．Ｐ．Ｓ．，Ｓｈｕｔｔｌｅｗｏｏｄ，ＧＪ．（１９７７）．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｄｎｏｎ—ｓｐｅｃｉｆｉｃｆａｃｔｏｒｓｉｎｇｒｏｕｐｃｏｇｎｉｔｉｖｅ

ｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＢｅｈａｖｉｏｕｒＴｈｅｒａｐｙａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２８：２２１—２３１．Ｒａｃｈｍａｎ，Ｓ．ＬＨｏｄｇｓｏｎ，＆Ｊ．（１９８０）．Ｏｂｓｅｓｓｉｏｎｓａｎｄｃｏｍｐｕｌｓｉｏｎｓ．ＥｎｇｌｅｗｏｏｄＣｌｉｆｆｓ，ＮＪ：ＰｒｅｎｔｉｃｅＨａｌＬＲａｃｈｍａｎ，Ｓ．Ａ（１９９３）．Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅｔｈｅｏｒｙ

３８５．３８８．ｏｆｏｂｓｅｓｓｉｏｎｓ：ｅｌａｂｏｒａｔｉｏｎｓ．ＢｅｈａｖｉｏｒＲｅｓｅａｒｃｈＴｈｅｒａｐｙ，３６：

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ｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｕｎｐｕｂｌｉｓｈｅｄｍａｎｕｓｃｒｉｐｔ．

ＳａｌｋｏｖｓｋｉｓＥＭ．Ｏｂｓｅｓｓｉｏｎａｌ－ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅｐｒｏｂｌｅｍｓ：ａｃｏｇｎｉｔｉｖｅｂｅｈａｖｉｏｕｒａｌａｎａｌｙｓｉｓ．ＢｅｈａｖｉｏｒＲｅｓｅａｒｃｈ

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ＳａｌｋｏｖｓｋｉｓＰＭ，ＫｉｒｋＪ．（１９８９）．Ｏｂｓｅｓｓｉｏｎａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．Ｉｎ：Ｈａｗｔｏｎｌ【’ＳａｌｋｏｖｓｋｉｓＰＭ，ＫｉｒｋＪ，ＣｌａｒｋＤＭ，ｅｄｓ．

ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃｐｒｏｂｌｅｍｓ：ａｐｒａｃｔｉｃａｌｇｕｉｄｅ．Ｏｘｆｏｒｄ：ＯｘｆｏｒｄＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣｏｇｎｉｔｉｖｅｂｅｈａｖｉｏｕｒｔｈｅｒａｐｙｆｏｒ

Ｐｒｅｓｓ，

ＳａｌｋｏｖｓｋｉｓＰＭ，ＲｉｃｈａｒｄｓＨＣ，ＦｏｒｒｅｓｔｅｒＥ．（１９９５）．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｏｂｓｅｓｓｉｏｎａｌｐｒｏｂｌｅｍｓａｎｄ

ｉｎｍｌｓｉｖｅｔｈｏｕｇｈｔｓ．Ｂｅｈａｖ／ｒｏｒＣｏｇｎｉｔｉｖｅ

ＳａｌｋｏｖｓｋｉｓＰＭ，ＷｅｓｔｂｒｃｏｋＰｓｙｃｈｏｔｈｅｒａｐｙ．２３：２８１—２９９．ｄｉｓｏｒｄｅｒ：．ｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｉｍｐｒｏｖｉｎｇＤ．（１９ｓ７）．Ｏｂｓｅｓｓｉｖｅ－ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅ

ｂｅｈａｖｉｏｕｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ．ＤｅｎｔＨＲ，以Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｓｙｃｈｏｌｏｇｙ：ｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓ．

ｏｎＳｔｅｋｅｔｅｅ，ＧＳ．，Ｃｈａｍｂｌｅｓｓ，Ｄ．Ｌ，Ｔｒａｎ，Ｇ．（２００１）．ＥｆｆｅｃｔｓｏｆａｘｉｓｌａｎｄＩＩｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｂｅｈａｖｉｏｒｔｈｅｒａｐｙ

ｏｕｔｃｏｍｅｆｏｒｏｂｓｅｓｓｉｖｅ－ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒａｎｄａｇｏｒａｐｈｏｂｉａ．ＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，４：２７６－８６．Ｓｔｅｋｅｔｅｅ，Ｇ，Ｆｒｏｓｔ，ｋ０．，Ｗ＇ｍｃｚｅ，Ｊ．，Ｇｒｅｅｎｅ，Ｋ，＆Ｄｏｕｇｌａｓｓ，Ｈ．（２０００）．Ｇｒｏｕｐａｎｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅｈｏａｒｄｉｎｇ：Ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ．ＢｅｈａｖｉｏｕｒａｌａｎｄＣｏｇｎｉｔｉｖｅＰｓｙｃｈｏｔｈｅｒａｐｙ，２８：２５９－２６８．

Ｔｈｉｅｎｅｍａｎｎ，Ｍ．，Ｍａｒｔｉｎ，Ｊ．，Ｃｒｅｇｇｅｒ，Ｂ．，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ，Ｈ．Ｂ．，＆Ｄｙｅｒ－Ｆｒｉｅｄｍａｎ，Ｊ．（２００１）．Ｍａｎｕａｌｄｒｉｖｅｎ

ｄｉｓｏｒｄｅｒ：Ａｖｆｌｏｔｓｔｕｄｙ．ｇｒｏｕｐｃｏｇｎｉｔｉｖｅ－ｂｅｈａｖｉｏｒａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｅｓｓｉｖｅ－ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅ

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强迫症的团体认知．行为治疗

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强迫症的团体认知—行为治疗

附录

一、团体成员基本信息

表ｌ六例强迫症来访者基本信息

引发事件泛化症状编号性别年龄职业曾用药曾咨询首发年龄首发症状

篆苦瓣差警馨霎，女加学生镇静药是，：，岁曼兰篓２，尘兰篡姜黍＿晏耋是星粼蓑善霎某茎嘉鑫嚣？鲁篙嚣爰萎磊盖翥１男３２公务员否否１８岁２女２０学生镇静药是１７彳强迫排列

状加剧人有没有生气，直到别人

留意左眼余光里

３高考复习时，有讨厌的男生出现

在左边眼角余光

里。反复回想自己所说的话，是否说错了，让别人不高兴。女１７学生否是１６岁。出现的事物，不能专心．

反复回想发生

４与要好同学发生矛盾，不可

调和。男１８学生是是１７岁过的事情，对数字４敏感，

对４和８联

５女１８学生否否，６岁磊嚣譬

感．姨妈去世，导致担心家人的身体健康观念上的仪式性动作，想到不好的事情就敲桌子。

强迫症的团体认知珩为治疗

二、团体心理辅导过程中用到的材料

１．团体认知．行为治疗方案

会谈

治疗前的个体会谈包含的技术解释团体如何运作以及可以从中预期到什么

介绍团体的规则，并提供实用信息（如团体活动的时间和地点）

形成暴露等级

回答病人的问题，处理担忧

第一次会谈介绍团体成员（成员分享经验，描述自己强迫症的诱因和症状）

解释成员可以从中期待获得什么

总结团体规则（如保密原则）

心理教育：强迫症的模型、定义关键词、概述治疗技术，推荐自助阅读物

家庭作业：完成监测表格、阅读自助读物的导言一章

讨论潜在的困难

第二次会谈家庭作业述评

心理教育：回顾认知模型、介绍歪曲认知

家庭作业：监测歪曲认知

第三次会谈家庭作业述评

心理教育：回顾挑战歪曲认知的技术

家庭作业：在思维记录中练习挑战歪曲认知

第四次会谈家庭作业述评

心理教育：介绍暴露和仪式阻止

会谈内暴露和仪式阻止

家庭作业：认知重建、完成思维记录、暴露练习和仪式阻止

第五到七次会谈家庭作业述评

会谈内暴露和仪式阻止

家庭作业：认知重建、完成思维记录、暴露练习和仪式阻止

第八次会谈家庭作业述评

心理教育：讨论复发的原因，总结阻止复发的技术

家庭作业：练习阻止复发的技术５１

强迫症的团体认知彳亍为治疗

２团体承诺书

我自愿参加团体认知彳亍为治疗小组，在活动期间愿作如下保证：

１、我一定准时参加所有的小组活动，因为我的缺席会对整个活动造成影响。

２、对于小组成员在活动中涉及隐私的地方我绝对保密。活动外我不做任何有损小组成员利益的事情。

３、小组活动时，我对其他成员持信任态度，愿向他们袒露自己，与之分享自己的情感和认识。对他人的表露，我愿提供反馈信息。

４、小组活动时，我绝不会对他人进行人身攻击。

５、我一定认真完成家庭作业。

６、在小组活动时，我不吃零食，不吸烟，不做任何与活动无关的事情。

７、在活动期间，我尽量把注意力集中到此时此地，尽量少与外界接触，以免影响情绪，干扰活动，活动期间保持手机静音或关机，保证参加所有活动。

８、在活动中，我尽量争取和团体内的每一个人都有交流的机会，避免只与自己喜欢的人交流。９、穿平底鞋（不包括脱鞋），女生不穿裙子，以保证安全和活动方便。

如果违反了上述规定，我愿意以方式来表示我的歉意

签约人：

年月日

强迫症的团体认知珩为治疗

３认知歪曲列表

１、读心术（ｍｉｎｄｒｅａｄｉｎｇ）：即使没有他人在想什么的充分证据，你也以为自己知道人们在想什么。例如，“他认为我是个失败者”．

２、预测未来（ｆｏｒｔｕｎｅｔｅｌｌｉｎｇ）：你对未来进行预测——事情会变得更糟或者前面有危险。例如，“我会考不过这次考试”，或者“我不会得到这份工作一。

３、灾难化（ｃａｔａｓｔｒｏｐｈｉｚｉｎｇ）：你相信已经发生的或者即将发生的事情是如此的糟糕和难以忍受，以至于你不能够承受它。例如，“如果我失败了，那将太可怕了”．

４、贴标签（１ａｂｅｌｉｎｇ）：你给自己或他人以整体的负性评价。例如，“我是不受欢迎的”，或者“他是个极讨厌的人”．

５、低估正性信息（ｄｉｓｃｏｕｎｔｉｎｇｐｏｓｉｔｉｖｅｓ）：你认为自己或他人所取得的正性的成绩是微不足道的。例如，“是妻子都会那么去做，所以她对我好并不算什么”，或者“那些成功是很容易达到的，所以它们并不能说明什么。舫

６、选择性负性关注（ｎｅｇａｔｉｖｅｆｉｌｔｅｒ）：你几乎只关注于负性信息而很少注意到正性信息。例如，“看

，●＿

看所有这些不喜欢我的人厣。

７、过度概括化（ｏｖｅｒｇｅｎｅｒａｌｉｚｉｎｇ）：在只有少量信息的情况下就对整体做出消极预测。例如，。这总是会发生在我身上，我在很多事情上都失败了”．

８、两极化思维（ｄｉｃｈｏｔｏｍｏｕｓｔｈｉｎｋｉｎｇ）；你以全或无的方式来看待事件或人。例如，。我被所有的人拒绝”，或者。这完全是浪费时间一．

９、“应该”（ｓｈｏｕｌｄ）：你根据事物应该是怎么样而不仅仅依据事物是什么来评价事物。例如，“我应该做得好。如果我做不好，那么我就是一个失败者”．

１０、个人化（ｐｅｒｓｏｎａｌｉｚｉｎｇ）：你将消极事件更多地归因于自己的过失，而没有看到他人也有责任。例如，“离婚是由于我失败”。

１ｌ、责备（ｂｌａｍｉｎｇ）：你认为是其它人引起了你的负性情绪，从而拒绝承担改变自己的责任。例如，“她应该为我现在的感受而受到谴责”，或者。我的父母造成了我所有的问题”．’

１２、不公平的比较（ｕｎｆａｉｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ）：你根据不切实际的标准来解释事件，并主要关注那些比你做得好的人，然后在比较中做出你比较差劲的判断。例如，。她比我更成功”．。这次测验其它人比我做得要好”．’一

１３、后悔倾向（ｒｅｇｒｅｔｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ）：你认为在过去你应该能做得更好，而不是关注你现在能在哪些方面做得更好。例如，。如果我努力的话，我就能拥有一份更好的工作一，或者。我本不应该那样说”。

强迫症的团体认知．行为治疗

１４、如果……怎么办（ｗｈａｔｉｆ？）：你持续地问一系列诸如“如果某事发生了该怎么办”的问题，不满意任何答案。例如，“是，但是如果我紧张了怎么办？”或者。如果我不能屏住呼吸怎么办？”１５、情感推理（ｅｍｏｔｉｏｎａｌｒｅａｓｏｎｉｎｇ）：你让你的感受支配了对现实的解释。例如，“我心情沮丧，因此，我的婚姻不会有好结果”。

１６、不能驳斥（ｉｎａｂｉｌｉｔｙｔｏｄｉｓｃｏｎｆｉｒｍ）：你拒绝任何可能与你的负性想法相矛盾的证据或者观点。例如，当你有“我不可爱”这样一个负性想法的时候，你拒绝任何人们喜欢你的证据，从而你的想法不会被驳倒。另外一个例子是：“那不是真实的观点。那有更深的问题，还有一些其它的因素。一１７、聚焦判断（Ｊｕｄｇｍｅｎｔｆｏｃｕｓ）：你以一种黑白评价的方式（好一坏或者优—劣）来看等自己、他人和事物，而不是简单地描述、接受或者理解。你根据武断的标准不断地衡量自己和他人，发现自己和他人的不足。你观注对他人的评价，也关注对自己的判断。例如，“在大学里我的表现不够出色”，或者“如果我打网球的话，我不会打得很好”，或者“看她是多么成功啊，我是不够成功的”。４行为自我监测表格

姓名——

１、

２、

３、

４、

５、编号——●●日期：，，本表格针对每天出现的仪式行为或者强迫观念，请认真记录，并遵循以下原则：用表准确记录你花在仪式行为或强迫观念上的时问；不要估计仪式行为或强迫观念上花了多少时间，一定要准确；立刻在记录表格上记录下你所监测的时间；直到—天结束，或者第二天开始前不要把你的记录放进抽屉里：用一小句话记录引发仪式行为的原因．

内容

或引发事件开始时间结束时间持续时问焦压强恸虑程度

所处情境

二’．，

强迫症的团体认知．行为治疗

５自助表Ａ．Ｂ－Ｃ技术

“诱发事件”是指发生在你的想法和信念之前的那个事件。例如：认识到“明天考试”就是发生在“我还没准备好”这一想法之前的诱发事件，并可能引发焦虑和担心的“情绪结果”以及为考试非常努力地学习这样的。行为后果”．

Ａ诱发事件Ｂ信念（想法）Ｃ结果：情绪Ｃ结果：行为

６对你的认知歪曲进行分类

请根据上述的认知歪曲列表，对自己的歪曲认知进行分类。

自动想法歪曲类型

７成本效益分析

信念：

成本效益

结果：成本昌

成本—效益＝效益＝结论：

强迫症的团体认知．行为治疗

８ＡＢＣＤＥ表格

Ａ：诱

发事件法Ｂ：想Ｃ：结果（情绪）Ｃ：结果（行为）斥Ｄ：驳想法Ｅ：新

三、认知歪曲作业举例

跟师姐打招呼没有得到回应，那肯定是她不喜欢我。

如果办公室丢失东西，那都是我的错。

我是一个心理不健康的人，没有人喜欢我。

宿舍里有同学不高兴，那是因为我做错了事情，或说错了话。我是一个不讨人喜欢的人。我应该在各方面做得非常出色，否则我就是一个失败的人。

我要不断确认已经订好了闹钟，如果上课迟到那就是一件很可怕的事情。

还有很多课程没有复习，那我考试肯定要考砸了。

我不应该注意余光里的事物，否则别人会认为我不是一个认真的人。

我不如别人健美操跳得好，我是个很笨的人。如果我的工作做得不够好，那我就是一个不负责任的人。

强迫症的团体认知彳亍为治疗

致谢

写完论文的另一个含义就是我们要离开这里了，离开生活了三年的校园。或许是内心对这个地方深深的眷恋，我的论文完成过程也变得很悠长。同时论文的完成也标志着我要开始新的生活，对未来的期待令人激情澎湃。

现代社会里一个人的成长注定要凝聚太多师长的心血和太多朋友的友情。在这里，首先要感谢我的导师崔丽霞副教授，是您使我获得在人生中前进一步的机会，不仅使我在专业水平和实践能力上得以提高，更重要的是您的智慧和灵性不断影响着我对待专业和生活的态度。您的学问和人生境界学生“虽不能至”，但永远。心向往之”．

感谢心理咨询中心的蔺桂瑞教授和赵凯老师，为我们提供了实践和锻炼的机会，让我受益匪浅，尤其是蔺老师，您在专业上和生活中给予我的悉心指导和教诲将让人永远铭记。

还要感谢的是教科院心理系的刘兴华老师，您组织的心理治疗小组为我们的学习拓展了新的视野，同时还为我们提供了心理测量的实践机会。

感谢我的同学李萌，是她协助我完成了本实验的治疗过程．并且在实验进行过程中为我提出了很多有益的建议和意见。同时还要感谢腾秀杰和蔺雯雯同学，不仅对我论文的选题给予了支持和鼓励，同时还帮助我理清思路。另外还要感谢的是室友马征和赵宏玉同学，她们在学习和生活中给予的支持和帮助让我体验到了友情的温暖。

还要感谢我的婆婆和我的父母，是她们在家不辞劳苦的帮我照看幼子，才使得我安心在这里学习。感谢你们的理解和支持，让我体会到亲情的伟大和可贵。还要感谢我可爱的儿子，他乖巧听话，让我感到莫大的安慰。

在论文即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意！

强迫症的团体认知-行为治疗

作者：

学位授予单位：周芳首都师范大学

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1.期刊论文 赵妍 团体认知-行为疗法对强迫症的治疗 -中国民族民间医药2008,17(9)

强迫症是临床常见的精神障碍,严重影响了患者的日常生活.患者发现闯入性想法令人痛苦不堪,自知这些想法并非外界强加,且异于常人,不为他人理解,更加深了痛苦.很多强迫症患者除了具有强迫症状之外,还伴有其他的症状,诸如:广泛性焦虑、抑郁、回避、人际交往困难.而采用团体治疗的方式恰好可以消除患者的羞耻感,患者明白了这种症状的普遍性之后,就能减轻他们在对抗疾病过程中的孤独感.同时成员间的相互支持和反馈也能促进患者症状的改善.我们在团体中使用的是认知一行为疗法,大量研究已经证实了这种疗法的可行性和有效性.

本文链接：http://d..cn/Thesis_Y1390206.aspx

授权使用：李建平(wfnchkdx)，授权号：242e923a-66cf-4489-b88b-9e3e00fce2e4

下载时间：20xx年11月30日