《每人只错了一点点》读后感 (2010-01-25 13:15:16)

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杂谈

原文： 《每人只错了一点点》 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。以下的就是石头上所刻的文字：

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。

船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。

服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。

一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。 大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”

二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。

管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。 医生莫里斯：我没有巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。

看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。

后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。 宜未雨而绸缪，勿临渴而掘井

——————《每人只错了一点点》读后有感

一条最为先进的海船，在一个海况极好的地方沉没了，人们百思不得其解，当真相大白后，每个人都陷入了沉思。原来，船上的人员，每人都只犯了一点点错误。 巴西海顺远洋运输公司的门前，立着一块刻满葡萄牙语的石碑，上面记载着该公司40年前发生的一起轮船海难事故，事故中遇难的每个人留下了的一句话，一句记录着自己犯下的微小错误的话，却是一句犯下导致船毁人亡的错误的话，一句人生最后的话。

透过这些记录我们仿佛看到：一名水手买了一台安全性能很差的台灯回到船上，没有被制止；漫不经心的服务员随手打开了这盏台灯，离开了房间；恰巧房间内的报警器又刚刚被拆下；应该巡查和值班的人员全都玩忽职守；感觉到异样的人们并没有在意；消防与逃生设施也恰巧都坏了。正是这许多的恰巧，最后船上的人们无奈的与船只一起被吞并到熊熊大火之中。当救援船队赶来时，一切都已晚了??

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正所谓千里之堤，溃于蚁穴。一个微不足道的小小失误，导致了一场无可挽救的巨大灾难。看似不可理解，其实不然，一个人所犯的过失可能影响不了全局，而所有人犯的过错发生连锁反应时，悲剧就发生了??究其原因，这是因为维护体系管理的运行出现了问题，而且是严重的问题。

一个体系的管理，如果存在着这样那样的缺陷，或者说在执行起来产生这样那样的漏洞，只是当成一种形式而不去认真履行它，那么不发生事故是偶然的，发生事故是必然的。联系到我们的工作，在安全上、工艺上、设备上的具体体现就是，首先要保证制度的健全，其次是严格的管理。二者相辅相成，缺一不可。有健全的制度而无严格的管理，那制度就成了麦田地里的稻草人；有严格的管理而无健全的制度，那管理就成了无本之木，无源之水，没有了坚强的根基，只能永远跟在事故后面跑。

无规矩不以成方圆。对规章制度的藐视最后一定会被惩罚，甚至付出生命与鲜血的代价。心存侥幸而违章，一次未必会发生事故，而经常性的违章必定会发生事故，有人说，我经常违章，也没出过事，这你又怎么来解释。我先举一个例子，有一个飞机维护技师总结出导致飞机失事的必然条件（这就是后来有名的光环理论），造成飞机失事的原因有5点，缺其一点条件飞机并不会出事故，当5点条件同时发生时，飞机便会从天上一头栽下来，任是大罗神仙也难救。这就象是一束光同时穿过5个环，事故就是这束光，5个条件就是5个环，当5个环同心（也就是失事的5个条件同时发生）这束光就从5个环中穿过（飞机就一定发生失事）这就是光环理论。现在我们明白了，工作中违章作业只是发生事故的其中一个条件，其它的条件还有，设备突发故障、岗位其他操作者精神不集中、没有完善的防护措施等等，而其它的条件不是靠个人所能控制的，真正能够做到的是自己本人杜绝违章作

业，不然的话，悲剧早晚要降临到我们的头上。

差之毫厘，谬以千里，从工艺的角度讲，首先要保证工艺制度的正确性与完整性，这是我们所做一切工作的基础，如果处于源头的制度出现了根本性的错误，那么在此基础上所做的一切推理及发展，无论是多么正确，其结果都是错误的。推进的越深，其错误就越大，所消耗的人力、物力、财力的损失就越大，所有的努力都白白地付之流水。这就好比是南辕北辙，方向上发生了错误，准备的越充分，距离的目标就越远。这就要求我们的工作源头的制定与执行所总结出的经验，要经过科学的论证与实践的检验，不可闭门造车，解决问题的方式要依靠群众与集体的智慧，不能搞一家之言，群众才是创造历史的英雄。 工欲善其事，必先利其器。一切生产的顺行都离不开设备的保证，只有保持设备的正常运转，生产才可能顺利进行，一旦设备发生了故障，生产就根本无从谈起。人的身体如果有了疾病，就不能正常地工作，只有身体健康，才能做好工作。设备相对于生产，就如人的身体一样，一定要在处于完全正常的状态下运转，这就要求我们要在日常工作中做到对设备的精心点检与自主保养。不要让设备带病作业，任何一点小疏忽，都可能导致大事故的发生。巴西海船上的人员，如果不是对消防与逃生设备故障的忽视，最后也不会葬生火海。

以上我对此文读后的一点点感想，但愿它对我们在今后的工作中能起到一点点借鉴的作用。

第二篇：《每人只错一点点》读后感

今年元月12-13日，我参加了市安监总局组织的危险化学品生产经营单位安全管理人员复训班，在培训期间听老师说起《每人只错一点点》的故事。这是我第二次听这个故事，第一次是在安全生产报上，当时印象不深；这次之所以非常深刻，主要是我刚从生产转到管安全工作岗位上来。对安全工作了解的不全面，这则真实的故事向我们展现了责任对于我们每个人的生活、工作的重要的作用，每个人都是只范了一点点错误，最后却造成了船毁人亡的局面，因此把自己听后的心得体会与大家共勉。希望大家在新的一年里不出现《每人只错一点点》现象。

故事主要内容为：四十年前巴西海顺远洋运输公司的一艘"环大西洋号"发生海难，二十一名船员全部遇难，当搜救人员从救生台下绑着的一个密封瓶里为人们揭开了导致事故发生的谜。船上各岗位均把自己所犯的一点点错误写在一张纸条上，有的私自买了一个台灯用来照明；有的是发现救生阀施放器有问题把救生阀绑了起来；有的是例行检查不到位；有的是值班时间跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话:发现火灾时,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火……也许他们只是每人只错了一点点，但是如果船长在起航时，查看了甲板部和轮机部的安全报告；如果大副进行了安全巡检；如果机电长在跳闸后查明了原因；也许这一切将不会发生。这个案例之所以成为安全生产培训经典素材，我认为以下几方面值得深思。

一、小错与大祸的关系

小错会造成大错, 如果安全生产有章不循，不管多么完善的规章制度都会形同虚设。安全制度流于形式，甚至企业管理者和员工根本不知道其内容，习惯性违章时有发生，安全制度根本没有发挥作用，大祸就在其中了。失之小节，也许是酿成大错的开始，因为一个人良好的素养往往体现在小节上，因此正确理解小错与大祸的关系，必须从抓好细节管理开始，重点要放在以下两个方面：

一方面，抓细节必须抓“心”。用心去做是做好一切事情的前提和成功的根本。首先，各级安全管理者要增强抓好安全生产细节的责任心。自觉克服安全生产中想不到、看不到、做不到的问题，提倡发现问题及时解决，解决问题就是要靠大家共同努力，安全不出问题就是效益，努力做到防患未然、敢于较真，确保万无一失。其次，各个岗位的员工对待本职工作要倍加细心。自觉克服视而不见、习以为常、见怪不怪、得过且过的工作作风，努力做到不放过一丝瑕疵，不忽略一处漏洞，不埋下一处隐患，不留下一点遗憾，用心去营造一方和谐、打造一方平安。

另一方面，抓细节必须要抓“小”。构成细节的主要元素是“小”字。诸如：小事情、小环节、小习惯、小麻烦、小隐患等等。也正是平时看似很小的这些事情，往往会酿成大祸，铸成大错。因为小事影响大局，小节牵动整体，小问题不解决就拖成老大难，小缺陷不及时处理就造成大事故。所以我们必须把“小”放大了看，从思想上高度重视这个“小”字，增强做好“小”文章就等于做好了细节工作的意识，达到“于细微之处见精神”的效果，真正让细节这个主题融入我们中冀正元的安全生产中，成为全体员工自觉的行动。

二、敢于对小错说“不”

"千里之堤,溃于蚁穴"联想到我们日常工作,私自离岗,随意脱岗,违反工艺指标,安全措施不到位，安全措施执行不认真,风险分析考虑不周全，看似细节性的一点错也足以敲响警钟。“违章是事故的前奏,隐患是安全的天敌”事实上近年来公司发生的事故足以说明问题。做为安全管理者在检查过程中，不能有老好人，放不开情面，怕得罪人的思想。须知，这种思想是错误的，对一切不安全因素及时制止，尽管得罪了人，但你是在履行自己的工作职责、做好本职工作，不存在和谁过不去的问题，如果明知这是违章而不及时加以制止，一旦发生事故，这倒是你的失职。严是爱、松是害,如果在检查过程中，发现违章行为不给予及时制止，有了第一次，就会有第二次，长此下去，发生事故将是一种必然，这不仅是对企业的不负责行为，同时也是对他人生命安全的一种漠视。所以在安全检查中要敢抓敢管，即使违章者暂时不理解，只要你做到对事不对人、工作无私心，问心无愧，无愧于企业、无愧于他人、无愧于自己的良心，这就足够，相信最终大家一定会理解的。

三、从每人只错一点点到每人做好一点点

安全无小事，根据300∶29∶1 “海因里希法则”可知，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。这300个可能都只犯一点点小错的隐患或违章，但要想防止发生29起轻伤或故障和一起重伤、死亡或重大事故，就必须做好300个小错。就象一张作业票，其危险可能只有3-4项，3个人的工作，每人只要做好一项危险预控，该项工作的安全就得到保障。一个公司安全工作做得好，不单单是公司领导或安全部门人员的安全管理能力强，而是公司全体员工都能达到“我要安全、我能安全、我会安全”的境界。