射阳县医疗保险基金中心

20xx年工作总结

20xx年，我县医疗保险工作按照全面探索构建城乡一体医保统筹的总体工作思路，以创先争优活动为契机，以服务于广大参保人员为宗旨，紧紧围绕扩面征缴、医疗管理、提高待遇、内控建设等深入推进各项工作。现将一年来的工作总结如下：

基本医疗保险实际参保人数为174180人，其中职工基本医疗保险参保人数为94727人，城镇居民参保人数为17243人，学生儿童参保人数为62210人。征缴城镇职工基本医疗保险费13668万元， 完成全年任务的124.25%。城镇职工医保基金支出12396万元，其中个人帐户支出5747万元，统筹基金支出5478万元，补险支出1171万元。征收公务员医疗补助435万元，支出346万元。

（一）民生为本，突出待遇提高。

一是进一步提高报销政策。大病补充保险提高了5%的报销比例，由80%提高到85%；年度最高封顶数由13万元提高到23万元；公务员医疗补助最高封顶数由5万元提高到20万元；同时将血费纳入我县基本医疗保险报销范围，个人先行负担30%后报支。

二是进一步提高困破企业退休人员医保待遇。在全市率先将6000余名困破企业退休人员个人账户由定额25元调整到按照退休工资的5.5%划入，退休人员个人帐户每年人均增加300元。

三是进一步完善医疗救助工作。年初，对20xx年度发

生医疗费用的符合我县医疗救助政策的低保、特困、大重病人以及符合条件的人员进行了医疗救助及二次补偿工作，共补偿409人，计80.6万元，筑牢了医疗保障底线，使困难人员就医得到保障，缓解了社会矛盾。同时于今年x月份完成了20xx年1-9月份的医疗救助工作，共救助118人。12月份，出台了20xx年度重大疾病二次医疗救助文件，报纸公示，共收取342份救助申请报告。

（二）监管创新，保障基金安全。

一是开展“争创诚信定点药店，规范医保服务行为”专项活动。活动从今年x月开始，到明年x月结束。主要是要求各个定点零售药店争创诚信等级，对药店进行分级管理，以此促进各定点药店加强自律管理，提高各定点药店的服务能力和质量，为广大参保职工提供更加优质高效的服务。

二是建立专家评审制度。首次组建医疗保险稽核专家库，目的是对基金审核过程中难以确定的违规费用、大额费用及相关情况进行评审，以此加强基金支出的监测和分析工作，提高管理的科学性。今年已召开第一次评审会议，评审出不合理医疗费用1万余元。

三是狠抓两定单位医疗管理。6月份对全县180余家定点单位开展了拉网式检查整顿活动，重点检查两定单位执行医疗保险政策、药品目录库建设情况，发放整改通知书110余份，并于10月份对定点药店服务行为开展明查暗访，对查出的37家违规药店进行停机整顿，并扣除违约金11万元，维护了参保人员的合法权益。

四是启动专项稽核工作。8月底重点稽核了一至六级伤

残军人住院医疗费用。共收集病历92份，并对病历进行逐份审核，9月集中会审，完成稽核初审中所有的问题病历，并作出了稽核情况通报。今年我县一至六级伤残军人专项基金运行状况较好，人均费用控制在9000元以内。12月份，赴南京等地对异地就医病人现金票据进行了外调，稽查出3例违规病案。

五是开展医保定点厂校门诊资格年审工作。首次对全县25个医保定点厂校门诊服务资质、软硬件设施建设、医技力量等方面开展年度审核。经审核，有21个门诊达到标准，另4个门诊室未能完全达标。对不符合条件的单位暂停医保结算进行整改，确保了医保定点单位的服务资质。

（三）加强内控，提升服务水平。

一是加强内控制度建设。将3月份定为内控制度建设月，格按照内控建设的要求，出台了《射阳县基本医疗保险业务经办流程及内控程序》，进一步明确中心科室职能、个人岗位职责，细化各项业务经办流程40项；重新调整困破企业人员退休办理、再就业援助人员参保办理等各项手续，进一步规范各项业务操作流程。

二是加快医保信息化建设步伐。4月份完成了公务员医疗补助、中小学生住院实时报销程序，改变了公务员年终再进行费用补偿的状况，即看即报。9月份开通了实时救助程序，符合医疗救助条件的低保、特困人员计1139名的医药费实时报销，有效缓解困难人群就医的经济压力。

三是医保信息平台建设趋向成熟。充分利用医保网，将参保方面的政策业务及每年的参保人员基数调整通知、学生儿童参保方案、各学校学生参保资料、城镇居民需续缴人员

名单传送到网上业务办理平台，大大方便了参保单位和参保群众，提高了工作效率。

四是全面执行江苏省20xx年版药品目录。截至12月底，完成县城医院20xx年版药品目录库的更新工作。

（四）宣传发动，扩大医保覆盖面。

一是狠抓征缴，征缴工作成效显著。落实基金征缴责任，将中心全体工作人员分片包干，每人负责30-40个单位，寄催缴函、电话催缴、上门催缴等措施，做到应收尽收。至9月底就超额完成全年1.1亿元的目标任务,其中9月份就征收保费3186万元。

二是稳步扩面，推进全民医保。稳步推进学生儿童保险。制定《20xx年度射阳县中小学生及未成年人基本医疗保险工作方案》，完成20xx年度620xx余名学生儿童续保缴费及信息转换工作，保证了学生儿童正常享受医保待遇。

全力推进城镇职工保险。在扩面工作中，我们坚持主动深入到企业宣传，编印政策宣传手册，宣传职工医保政策，提高广大企业职工参保积极性。大力推进城镇居民保险。将11月份定为“城镇居民医保政策宣传突击月”，发送温馨提示短信6万条，同时播放电视流动字幕、射阳日报专题介绍等方式进行政策宣传；每周六在县城人员集中地段设立咨询台，发放宣传资料，与群众面对面地解难答疑；利用“四有”村在全县推进的契机，扩大试点面，降低参保门槛，鼓励有条件的纯农民参加城镇职工基本医疗保险，进一步推动我县医疗保险城乡一体的试点工作。

二〇20xx年x月x日

第二篇：XX医保中心20xx年工作总结

XX医保中心20xx年度总结及20xx年度计划

在县委、县人民政府、县人社局的正确领导和上级业务主管部门的关心支持下，在有关部门的密切配合和广大干部群众的积极参与下，县医保中心上下做到团结协作、共同努力，各项工作扎实推进，取得了较好成绩。为了更好地总结经验，推进工作，现将县医保中心20xx年度工作情况总结汇报如下：

一、各项工作指标完成情况

一是城镇职工基本医疗保险

1、城镇职工医疗保险任务数23000人，完成23003人，征收城镇职工基本医疗保险基金3079.8万元，其中统筹基金2044.11万元，个人帐户基金1035.69万元；支付参保人员待遇2386.19万元，其中统筹基金支出1430.61万元，个人帐户基金支出955.58万元，本期结余693.61万元。累计结余6594.26万元，其中统筹基金结余4859.43万元，个人帐户基金结余1734.83万元。

2、审核职工因病住院、门诊药费共计1561人；审核定点医院垫付189人次；

3、征收大额保险费163.3万元，支出79万元；

4、安排部署并完成了20xx年参保职工健康体检工作

5、现已整理44人次，大额费用计82.72万元医药费，报市中心统一承保； 二是城镇居民医疗保险

截止到11月底，城镇居民医疗保险参保任务数为21700人，完成23900人，超额完成任务。城镇居民医保住院共计446人次，征收城镇居民医疗保险479.19万元，支付参保人员医疗保险待遇370.1万元，本期结余109.09万元，累计结余331.81万元；

三是生育保险

职工参保人数886人，职工享受待遇人数为11人；城镇居民参保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保险12万元,支付女职工生育保险待遇6.85万元,本期结余5.15万元,累计结余108.15万元；

四是离休干部医疗保险

征收离休干部医疗统筹金60.64万元，财政补贴179.58万元，支出258万元，上年接转18万元；

五是其它工作

1、配合局机关进行医疗保险政策宣传一次；

2、制定“两定”单位年终考核标准；

3、通过中央审计署的审计工作；

4、审核支付两定点划卡费用，并对定点机构进行监督；

5、调整了缴费基数；

6、20xx年门诊特殊疾病鉴定265人

二、各项工作具体开展情况

1、进一步扩大了医疗保险覆盖范围。今年以来，我们把扩面工作作为实现

医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了单位和个人参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。

2、加大医疗保险费征收管理工作力度。在积极拓展覆盖面的同时，进一步加大征收管理工作力度，并按上级统一部署，全面开展了医疗保险基金专项治理工作。通过自查重新完善了一些制度，通过了中央审计署的审计。

3、进一步加强“两定”单位管理。为切实加强我县定点医院和定点零售药店的管理工作，我中心组织专门人手,对我县“两定”单位进行不定期抽查，对全县定点医疗机构和定点零售药店逐一走访，实行“量化打分”制度，提升了我县基本医疗保险“两定”单位的服务水平。

4、规范就医就药环境，提高服务质量。根据我县城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城镇职工基本医疗保险最高支付限额设定为40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金规范运行。

5、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。我中心严格审查参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，根据县委、政府对我市医保工作的要求和我县人社部门本年度工作的规划，今年努力解决关闭破产企业职工人员参保问题，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。

6、加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级文件精神，我中心严格按照内控制度运行，不定期的自查自检，找出存在的问题，确定整改的方案，落实整改的措施，完成整改的任务。过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了内控管理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使内控管理制度能够做到精

准、到位、高效运行。按照上级有关工作安排，20xx年我局安排社保基金安全管理自查和接受检查，还接受了审计署进行的社保基金清理检查，并对清查发现的相关问题进行了整改。

7、积极开展“创先争优”活动，推动“文明服务窗口”建设。我中心针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，通过开展创先争优活动，进一步提高了全体干部职工优质、便捷、高效的医保服务理念，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工作融入服务之中。一是严格制度。第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的工作人员须对服务对象提出的问题和要求承担答复、办理、引导、协调的义务。规定工作人员须做到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。二是提升服务意识。要求全体职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持“四个一”工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯茶水解渴，一番话语解惑；尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。三是落实便民措施。为了进一步方便城镇职工和居民参保就医。针对家住乡镇的职工和居民，我们把附近的一些医院设为定点，方便就医。并要求定点医疗机构为当地职工、居民提供优质医保就医服务。通过以上工作措施我们把创先争优和文明服务落到了实处

三、下一年度工作计划

1、20xx年x月x日起开始实行市级统筹。按照市级统筹，分级管理，风险调剂，分步实施的原则，在全市范围内实施统一化管理，这将是我县医保中心20xx年的工作重点。由于各项工作内容均有不同程度的变化，需要我们不断学习，加强自身建设，才能完成上级交付我们的任务。从统筹原则、统筹范围、基金征缴、医保待遇、基金管理与监督、医疗服务管理、风险调剂金制度的建立、信息系统的管理等几大方面，协调好各方面的关系，保障统筹工作顺利平稳有序的进行。

2、加大扩面工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成目

标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐。

3、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我县城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我县低保人员通过加大工作力度基本已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我县目前外来务工经商的人员比较多，凡是具有稳定职业，常住一年以上的城镇居民享受同等医保待遇。

4、加大定点监管力度，创建规范、优质、高效服务。一是把好定点关，对严重违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，要大胆处罚，直至取消定点资格，彻实做到定点有进就有退出机制。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。严格执行与定点机构签定的协议，对照每条每款进行落实，同时对定点医院做好日常稽核工作，并对相关记录归档保存。四是增强服务意识，提高办事效率，以病人为中心，尽量使广大参保人员满意而归。

XX医保中心

XX年XX月XX日