关于1122事故的安全反思

铭石煤层气行业属高危行业，保证安全生产是我们工作重中之重。从“1122事故”发生后，铭汇公司及时组织专项安全会议，发掘我们在安全工作中做的不到位的地方，反思自己在做好安全工作方面的不足，有则改之，无则加勉。现总结如下几点反思：

1、安全生产意识有待提高，首先应做好本部门安全工作。在过去的几年中，深入现场实践的机会相对来说比较少，没有将安全意识贯穿到平时的工作中，意识薄弱。在今后的工作中，要时刻牢记“安全第一”的责任意识，吸取别人在安全方面的经验教训。

2、安全专业知识和安全规章制度的学习有待加强。由于在平时的工作中接触的比较有限，使自己的安全防范水平与公司要求存在一定差距，不能及时发现现场中的不安全因素及隐患。今后工作中要加强业务知识和种类规章制度的学习，掌握现场安全作业方法，进一步提高自己的安全防范水平。

3、煤层气安全知识宣传有待加强。煤层气是高危行业，关系着几十万居民的生活和幸福。由于我公司在高平市、陵川县、巴公镇开展煤层气业务时间不长，很多用户对煤层气安全意识相对匮乏，因此煤层气知识的宣传工作是一项重要工作。让用户了解煤层气、认识煤层气、正确使用煤层气，

养成良好的用气习惯，从自身做起，防范煤层气事故的发生。

4、及时清除安全隐患，及时排查，加强节假日管理，定期进行安全检查，是安全生产的有力保证。

安全生产无小事，直接关系到铭石公司发展和命运，关系到每一位职工的切身利益，关系到每一位用户的安全利益。安全认识不足，必然给我公司的安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中一定要从我做起，加强煤层气专业知识和规章制度的学习，提高安全意识，牢固树立“安全第一，预防为主”的责任意识，并在平时的工作中严格落实，确保公司安全生产无事故。

铭汇公司：张建龙

二〇一一年十二月十九日

第二篇：关于进行安全反思、事故案例学习的通知006

   安全生产部〔2015〕006号             签发人：李存吉   

 

关于进行安全反思、事故案例学习的通知

各部室、区队：

    一季度以来，我矿在安全教育培训。特别是现场培训存在诸多问题，员工安全意识很差，危险源辨识不清、违章操作现象诸多。截止3月23日共发生各类轻伤事故13起。使全矿安全生产工作处于极度被动局面。为认真吸取教训，现将发生的13起事故统计汇编成册和李怀伟总经理在3月24日“安全反思大会”上所做的“反思报告”一并转发各部室、区队，要求各部室、区队必须认真组织员工进行学习，举一反三的从事故案例中吸取教训。深刻领会总经理李怀伟讲话的精神后，迅速掀起一个“总结教训，强化现场培训，提高员工操作技能，落实责任，狠反“三违”的活动高潮，夯实安全生产基础，遏制“三违”现象的发生，以达到扭转安全生产被动局面的目的。

附件：1.3月24日李怀伟总经理做的“反思报告”

      2.1月-3月份13起事故案例

                                     安全生产部

                                             20##年3月26日

附件一：

四股泉煤业3月份事故反思报告

尊敬的煤炭公司领导、兄弟单位的同仁、全矿员工：

我作为四股泉煤业的安全第一责任人，今天怀着无比惭愧和内疚的心情，向在座的上级领导和同仁及全矿员工，对我矿在安全管理工作中存在的失误做一自我反省。

20##年3月1日至23日以来，我公司共发生8起工伤事故，分别为：“3.03”掘进二队S216103运输顺槽绞车伤人事故；“3.10”炮采一队一号井主井自救器掉落伤人事故；“3.13”炮采二队S214101（2）工作面矸石伤人事故；“3.13”综采二队S214105机巷皮带伤人事故；“3.19”炮采一队S115104工作面矸石伤人事故；“3.20”炮采一队S115104工作面π型钢梁伤人事故；“3.22”掘进二队S215101（2)机巷耙斗伤人事故；“3.22”炮采一队S115104工作面π型钢梁伤人事故。以上8起事故，其中机械伤害事故4起，顶板事故2起，物体打击事故2起。

痛定思痛，反省8起事故的原因

一是现场作业人员违章操作，是造成事故的主要原因之一。以上8起事故，其中有4起存在违章行为，如综采二队S214105机巷皮带伤人事故，皮带机司机在没有发出开车信号而违章启动皮带，机尾看护工作业前在没有与皮带机司机取得联系的情况下随意作业，最终导致了一起皮带伤人事故。

二是安全隐患不清除，给伤人事故留下祸根，如“3.19”炮采一队矸石伤人事故，作业人员在进行回柱作业时，当班跟班副队长发现回柱作业地点的顶板上有一块煤矸石出现脱层现象，并责令其整改，但现场作业人员对其置若罔闻，视安全隐患于不顾，仍盲目作业，最终导致自身受伤事故发生。

三是危险源辨识不清，是工伤事故发生的又一原因。如炮采三队“3.13”矸石伤人事故，工人在打煤帮点柱时，未严格执行“敲帮问顶”制度，未清理煤帮浮石，最终导致从煤帮掉下一块煤矸石，砸在了操作人员的手上，造成了一起顶板伤人事故。

四是员工互保、联保意识极差，致使本不该发生的事故发生。如“3.22”炮采一队π型钢梁伤人事故，大工和二工虽多次提醒，但受伤人员未认真听取，最终导致了工伤事故的发生。

五是工作安排不仔细，现场管理粗放，为工伤事故埋下潜在的隐患。如“3.13”综采二队S214105机巷皮带伤人事故，当班跟班干部虽然在现场跟班，但没有进行详细的工作安排，最终酿成了皮带伤人事故的发生。

六是安全培训教育不到位，特别是现场培训不到位，员工素质偏低，缺乏常规的安全意识，是安全事故发生的又一原因。以上8起事故，均存在现场安全培训不到位的情况，尤其是对新工人在作业现场危险源辨识与排除技能的培训缺少，未安全生产埋下隐患。

吸取教训、振作信心、亡羊补牢，把安全工作从头抓起

事故已经发生，错误已经铸成，我们已无颜面对上级领导和全矿员工，但我们能从挫折中觉醒，能从失败中振作。痛定思痛，在接下来的工作中，我们将主要做好以下几个方面的工作。

1.加强对员工的岗前培训、现场安全培训和岗位技能培训工作，提高员工的岗位技能操作水平，让每一位员工上安全岗，干标准活。

2.加强对员工的危险源辨识培训工作，对各岗位人员进行针对性的培训教育。加强并细化班前会安全教育，增强班前会安全教育的针对性和实效性，针对员工本岗位所存在的危险源进行专项培训，增强员工的危险源辨识能力和水平，切实增强员工对作业现场危险源的预见和排除能力。

3.加强现场安全管理，增强现场责任落实，严格执行并贯彻公司相关规定，坚持干部跟、带班制度，全面加强现场安全管理工作。

4.加强员工在作业现场的安全教育和培训工作，继续贯彻和落实领导现场安全教育和培训工作，让每一位员工了解和掌握本岗位危险源，上标准岗，做安全人。

5.加强“三大规程”的培训学习工作，让每一位员工都了解和掌握正规作业流程，了解和掌握本岗位危险源和排除方法。切实加强员工的岗位操作技能。

6.加强班前会安全教育和培训工作，增强每日一题选题和安全教育的时效性及针对性，切实增强员工的岗位技能和操作水平。

7.进行事故案例学习，由安全生产部负责，将我公司一季度事故案例进行汇编，下发至基层单位，让每一位员工通过事故案例学习，吸取事故教训，减少并杜绝类似事故的发生。

8.狠反“三违”严厉查处生产过程中出现和存在的“三违”现象，以“三铁”（铁心肠、铁手腕、铁面孔）全力遏制并减少“三违”行为的发生。努力做好四股泉煤业的安全生产工作，为“百年宝丰”奉献我们的智慧和力量。

报告人：李怀伟   

20##年3月24日  

附件二：

四股泉煤业一季度事故案例汇编

自20##年一月份以来，我公司共发生13起工伤事故，给我公司及集团公司安全管理工作造成了相当大的负面影响。为了让每一位员工从每一起事故中都能够吸取教训，提高员工的安全意识，提高各级管理人员的责任意识和危机感，努力减少并杜绝类似事故的发生，现将我公司一季度13起工伤事故编辑成册，并下发给各区队，希望能引起各区队员工及管理人员的足够重视，并认真组织员工进行学习，总结经验教训，根据本区队实际情况，制定出切实可行的防范措施。

案例一：综采二队1·9机械伤害事故

一、事故时间：20##年1月9日6：40左右

二、事故地点：二号井S21405综采工作面

三、事故经过：

    20##年1月9日6：40左右，中班班前会上队长柳学林安排工作面正常回采，特别强调了上隅角及回风流的瓦斯情况，确保实现20##年首月安全、效益双丰收。当班跟班队长马峰总结并安排当班工作，安排班长何建涛带领胡银峰、白国乾在上端头支护顶板，约6：40左右，工作面第二个循环采煤机割透机尾三角煤壁后，为防止拉移排尾液压支架时支架顶梁与顶板上的锚杆、锚索摩擦产生火花，须将上隅角及排尾架处顶板用水浇湿。胡银峰右胳膊伸入刮板机机尾与风巷上帮超前单体支柱间准备拉此处的注液枪管浇湿顶板时，随着采煤机割透煤壁，排尾架推移千斤内的余液将刮板机机尾往煤壁侧推出，将胡银峰胳膊挤在刮板机机尾及单体支柱间，此时白国乾正在关闭注液枪的液压，听见胡银峰的喊叫声，立即操作支架将刮板机机尾收回，班长何建涛立即带领白国乾、王柏宁将胡银峰搀扶上井，经银川市解放军第五医院检查诊断为右胳膊鹰嘴处粉碎性骨折。

四、事故原因

    直接原因：排尾液压支架推移千斤顶内的余液将刮板机机尾往煤帮侧推出，将胡银峰胳膊挤在刮板机机尾与单体液压支柱间，是此次事故的直接原因。

主要原因：

1.端头支护工胡银峰安全防范意识差、危险源辨识能力弱，采煤机行至工作面上、下两端头时未作警戒，违章操作，是此次事故的主要原因。

2.当班班长何建涛、端头支护工白国乾自保、互保、联保制度落实不到位，未能及时发现并制止胡银峰违章操作，是此次事故的另一主要原因。

3.跟班干部现场安全管理不到位。工作面上隅角及回风流的瓦斯浓度是当班安全管理的重点，随着采煤机割到机尾，跟班队长及工长未能抓住工作重点、紧盯现场，岗位责任没有落实到实处也是此次事故的主要原因。

    间接原因

1.工器具管理混乱。上端头支柱注液枪管用完后仍在刮板机机尾与单体支柱间未及时悬挂，导致胡银峰胳膊伸入刮板机机尾处挤伤是此次事故的间接原因。

2.上端头支架前挂设挡风帘，导致支架操作者视线不清，未能有效落实自保、互保、联保责任制度。

3.液压支架工操作不规范。排尾液压支架推移千斤顶供液时间长，导致推移千斤顶内有余液。

五、防范措施

1.加强职工日常安全教育与培训力度，狠反“三违”，切实提高职工的自保、互保、联保意识。

2.强化现场安全管理，安全管理要从严、从细，确保员工规范作业，履行好岗位职责。

3.加强现场危险源辨识工作，保证及时发现并处理安全隐患。

4.严格执行干部跟带班制度，跟带班人员要切实履行好自己的职责，加强现场安全管理。

案例二  炮采三队1·29机电运输事故

一、事故时间：20##年1月29日14时30分左右

二、事故地点：S214101（2）工作面风巷巷口 

三、事故经过

20##年1月29日早班，炮采三队班前会上队长王会平对当班工作进行了安排，并特别强调了放料班当班工作，主要下放2.2米液压支柱和柱帽，并特别强调了小绞车运输的相关要求，要求小绞车司机必须做到“三不开”，杜绝违章作业，要求一次只准下放一辆车。当班工长李锋安排放料班班长谢全有带领杨保林，王红下放物料及回收。10点左右三人将料装好车，12点20分左右将一辆装有2.2米液压支柱和柱帽的花篮车下放至S214101（2）工作面风巷巷口，此处为坡度为40度上坡顶端，距离事故点10米左右。由于运输方式为小绞车接力运输，所以往前运输需用下一辆小绞车，班长谢全有安排杨保林挂下一小绞车钩头，由他自己和王红推车，挂好钩头和保险绳后，杨保林进去开绞车，双方信号确认后，拉车一段距离，车辆掉道翻车，此时车辆头部距离此处小绞车四压两戗1米左右。掉道原因为临时阻车器没有摘除。于是谢全有通知杨保林出来一起处理车辆掉道问题，15时15分左右处理好，将车上道，把钩头挂好，谢全有安排杨保林进去开绞车，此时谢全有站在花篮车和此台小绞车之间（之间距离为20厘米左右）进行挂保险绳，就在此时在没有信号联系的情况下杨保林将绞车开启，车辆拉动，由于空间狭小，谢全有来不及躲闪，被花篮车侧面蹭到身体右侧。后经解放军第五医院诊断为右侧横突骨折，需进行保守治疗。

    四 、事故原因

1.放料班小绞车司机杨保林违章操作，在没有信号通知的情况下就擅自启动小绞车。

2.放料班班长谢全有指挥不到位，在保险绳没有挂好的情况下便安排小绞车司机去开车。

3.现场作业人员王红安全意识淡薄，谢全有在空间如此狭小情况下挂保险绳，没有进行提醒，互保联保意识差。

4.跟班副队长陈国聪责任心不强，没有履行监督管理责任。

5.炮采三队对放料班人员日常教育培训不到位，造成放料班人员安全知识匮乏，危险源辨识能力差，互保、联保意识差。

    五、防范措施

1.严格按照小绞车操作规程操作，加强危险源辨识，坚决杜绝违章作业。

2.提高现场指挥人员的按章指挥能力，杜绝违章指挥。

3.严格执行干部跟班制度，加强干部的现场检查监督和巡回检查力度。

4.加强危险源辨识，提高职工自觉查找、排除安全隐患的能力。

5.强化职工安全意识培训，在班前会要坚持有针对性的宣讲安全知识，时常为职工敲响安全警钟，提醒职工注意安全。

6.对“三违”人员进行严查、严教、严肃处理，以对他人起到警示作用。

案例三  掘进二队1·31机械伤害事故

一、事故时间：20##年1月31日早班12:25分左右

二、事故地点：S216103机巷

三、事故经过

20##年1月31日早班，掘进二队队长刘春生安排马建刚班组往S216103运输顺槽绕道运送支护材料，特别强调了人力推车及翻车时的安全注意事项。12点25分左右，刘海东、马彦信、刘文、景守明三人将一矿车锚杆运送到S216103运输顺槽绕道并用临时阻车器将矿车阻住准备卸车。刘海东、景守明在矿车一侧，其余几人在矿车另一侧。此时打开矿车保险销几人合力进行卸车，由于装载锚杆的矿车较重左右晃动致使矿车掉道。刘海东发现此情况后急忙将站在前方的景守明推开，由于自己躲闪不及，矿车“碰头”将刘海东右脚砸伤。

四、事故原因

1.景守民安全意识淡薄，自保意识差，危险源辨识不清，盲目作业，是造成事故的直接责任者。

2.同组作业人员马彦信、刘文、景守明安全意识差，互保不到位，负有间接责任。

3.跟班干部现场安全管理不到位，岗位责任没有落到实处，工作安排不严不细。

五、防范措施

    1.加强职工班前安全教育，要根据作业现场的环境和工序环节来具体安排工作，从而确保安全生产。

2.加强业务技能培训，提高从业人员操作技能和安全意识。

    3.加强危险源辨识和隐患排查整改工作，提高职工对危险源的认识及处理能力。

    4.强化现场管理，重点工作重点监督、检查、指导。

    5.严格落实干部跟、带班制度，落实好岗位职责。

    6.认真吸取事故教训，做到举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

案例四  掘进二队1·31机械伤害事故

一、事故时间：20##年1月31日早班12：25分左右

二、事故地点：S216103机巷

三、事故经过

20##年1月31日早班，掘进二队班前会上跟班副队长马思虎对当班工作进行了安排，并特别强调了S216103工作面风、机两巷的顶板管理相关要求。要求工作面必须一片一支护，并及时进行敲帮问顶工作。会后，当班工长马德龙带领班长马本张、袁金林等9人到S216103工作面运输顺槽作业。12时25分许，工作面第一片网子截割完，工长马德龙安排袁金林、马本张到综掘机后将准备好的网片运到迎头，并安排苏海军准备安装前探梁。同时马德龙进行了全断面敲帮问顶工作,当两人将运网片至综掘机截割头处时袁金林脚底一打滑失去重心，面部朝向综掘机截割头跌倒，嘴碰在了截齿上，导致袁金林上前牙受损。

四、事故原因

    1.综掘机截割完后未及时将综掘机退到后巷，致使工作面作业环境不畅通。

2.支护工袁金林自保能力差，危险源辨识不清。

3.跟班副队长马思虎责任心不强，未在现场监督，跟班职责履行不到位。

4.同组作业人员安全意识淡薄，危险源辨识能力差，互保、联保意识差。

五、防范措施

1.严格按照作业规程施工，加强工作面危险源辨别意识。

2.严格执行跟带班制度，跟带班干部要根据工作重点来抓安全。

3.加强危险源辨识，提高职工自觉查找、排除安全隐患的能力。

4.强化职工安全意识培训，在班前会要坚持有针对性的宣讲安全知识，时常为职工敲响安全警钟，提醒职工注意安全。

5.对“三违”人员进行严查、严教、严肃处理，以对他人起到警示作用。

案例五  炮采二队2·4物体打击事故

一、事故时间：20##年2月4日早班19：20左右

二、事故地点：一号井S115104炮采工作面

三、事故经过：

20##年2月4日早班19时20分左右，一号井S115104炮采工作面大工韩万象 ，二工许廷秀，小工李颖飞在第一组作业。当时大工韩万象在打煤帮柱，二工许廷秀在攉煤，小工李颖飞在机头处卷切顶排的档煤皮子。因机头老塘顶板突然垮落，推到5颗密集支柱，将李颖飞挤伤，随后送往医院救治。

四、事故原因：

1.小工李颖飞安全意识淡薄，危险源辨识不到位，工作经验不足，现场盲目作业。

2.同组三人，自保、互保、联保不到位。

3.班组长对现场隐患排查不及时，对重点环节把控不到位。

4.炮采二队对工程质量管控不严、不细，支柱初撑力不足、迎山、迎塘角不合格造成老塘落顶推到支柱。

五、防范措施：

    1.工班长提高自身认识，履行好岗位职责，抓好现场的薄弱环节、重点环节，认真排除隐患并及时整改。

    2.提高员工的业务操作水平，班前会要针对重点环节、薄弱环节，全面分析作业时可能产生的安全隐患，举一反三，给员工讲清、讲细。

    3.强化日常安全教育与培训工作，提高职工自保、联保、互保意识。

    4.炮采二队要加强现场工程质量的管理，结合15煤现在情况，班前会上要给员工详细讲解支柱迎山、迎塘角打设合格的方法和参数，切实提高工程质量。

    5.认真吸取事故教训，学会举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

案例六  掘进二队3·03机械伤害事故

一、事故时间：20##年3月3日早班17时50分左右

二、事故地点：二号井S216103运输顺槽

三、事故经过：

20##年3月3日早班17时50分左右，二号井S216103运输顺槽内放料班员工马建刚、刘文使用绞车回收综掘机导轨架机尾。马建刚开绞车拉综掘机导轨架机尾，此时绞车地锚松动，马建刚右脚滑向绞车底座下部被绞车砸伤。随即被送往银川市第五人民医院。

四、事故原因：

1.马建刚安全意识淡薄，危险源辨识不清，现场盲目作业。

2.绞车固定不牢靠，地锚松动，没有打设绞车压杠。

3.放料班自保、互保、联保不到位。

4.操作人员对现场隐患排查不及时，对重点环节把控不到位。

5.掘进二队对安全防护设施管理不到位。

五、防范措施：

防范措施：

    1.工班长应通过此次事故提高自身安全认识，履行好岗位职责，抓好现场的薄弱环节、重点环节，认真排除隐患发现隐患及时整改。

    2.提高员工的业务操作水平，班前会要针对重点环节、薄弱环节，全面分析作业时可能产生的安全隐患，举一反三，给员工讲清、讲细。

    3.强化日常安全教育与培训工作，提高职工自保、联保、互保意识。

    4.掘进二队要加强现场工程质量的管理，结合现场情况，班前会上要给员工详细讲解施工前检查现场安全防护是否可靠。

    5.认真吸取事故教训，学会举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

案例七  炮采二队3·10物体打击事故

一、事故时间：20##年3月10日早班

二、事故地点：一号井主井筒

三、事故经过：

 20##年3月10日，早班下班后人员陆续做猴车升井，许廷贵背着饭框，嫌自救器碍事就把自救器放在了饭框内做猴车升井，当许廷贵乘坐候车到达1400m水平时候凳抱索打滑向下滑动了1米左右，将背着送饭框的许廷贵摔下候车，饭框内的自救器顺主井筒掉下去弹起砸在1250m水平做候车升井的员工荔春喜面部，造成荔春喜上颌窦前壁骨折。

四、事故原因

1.员工许廷贵违反入井制度，擅自将自救器放在饭框内乘坐猴车升井是造成此次事故发生的直接原因。

2.猴车抱锁打滑是导致此次事故的主要原因。

3.运输队对架空乘人器的检查不到位是造成此次事故的间接原因。

五、防范措施

1.加强员工的日常安全教育与培训、危险源辨识工作，提高员工的安全思想意识。

2.主井作为主要的人员上下井通道，严禁携带超过规定的物品上下井，上下井携带的物品要固定牢固、可靠。

    3.运输队必须加强猴凳抱索器的紧固检查，发现问题及时处理。

案例八  炮采三队3·13顶板事故

一、事故时间：20##年3月13日中班18时00分左右

二、事故地点：二号井214101（2）炮采工作面

三、事故经过：

20##年3月13日中班18时00分左右，炮采三队S214101（2）炮采工作面第九组大工李军刚在打煤帮点柱期间，附近1m处有打眼工翟云山进行打眼作业，因为“敲帮问顶”工作不够到位，打眼作业对顶帮产生一定的扰动，在李军刚打柱子时，从煤帮掉下一块约100×100×100mm左右的煤矸石，砸中了李军刚抓柱把手的右手，造成李军刚右手中指指尖骨裂，现已送往吴忠市医院完成初步治疗。

四、事故原因：

1.采煤工李军刚安全意识不足，现场危险源辨识不清，“敲帮问顶”工作不到位，是造成此次事故的直接原因。

2.炮采三队对员工安全教育、培训工作不到位，造成员工的安全意识淡薄，危险源辨识不清，自保、互保、联保意识差是造成此次事故的主要原因。

3.炮采三队打眼工翟玉山互保、联保意识太差，安全意识淡薄，是造成此次事故的间接原因

五、防范措施

1.加强员工的日常安全教育与培训、危险源辨识工作，提高员工的安全思想意识。

2.主井作为主要的人员上下井通道，严禁携带超过规定的物品上下井，上下井携带的物品要固定牢固、可靠。

    3.运输队必须加强猴凳抱索器的紧固检查，发现问题及时处理。

案例九  综采二队3·13机械伤害事故

一、事故时间：20##年3月13日18点40分左右

二、事故地点：二号井S214105综采工作面顺槽皮带自移机尾处

三、事故经过：

20##年3月13日，综采二队中班由队长任旺开完班前会后安排副队长梁志国跟班正常生产，特别强调了生产时的安全等注意事项，18点40分左右，综采二队皮带机尾看护工景常秀到顺槽皮带机尾处接班，发现转载机机头落煤点的挡煤皮有点长，在未与皮带司机联系，没有拉皮带急停保护的情况下，蹲在皮带上割挡煤皮，就在此时，早班皮带司机张文军在没有发出开机信号的情况下，擅自将皮带开启（早班人员正在搞文明生产，点动皮带将巷道内的浮煤往皮带上清理），把景常秀从行人过桥底拉至电气平台前，经银川市第五医院诊断为：第11、12节胸椎压缩性骨折。

四、事故原因：

1.直接原因：皮带机司机未按照相关规定进行开机操作，未打开机信号擅自开机，是导致本次事故的直接原因。

2.主要原因：皮带机尾看护工景常秀在作业前，未与皮带机司机提前联系，未采取防护措施，安全意识淡薄，自保意识差，危险源辨识不清，是造成本次事故的主要原因。

3.间接原因：综采二队当班跟班副队长高小明现场安全管理不到位，岗位责任落实不到位，工作安排不严不细，工序组织混乱，危险源辨识不清，是造成此次事故的间接原因。

4.次要原因：综采二队对员工安全教育、培训工作不到位，造成员工的安全意识淡薄，危险源辨识不清，自保、互保、联保意识差是造成此次事故的次要原因。

五、防范措施：

1.加强内部安全管理，日常工作中应该始终把安全工作放在首位。

2.加强员工安全教育和培训工作，加强岗位危险源辨识培训工作，加强“三大规程”的学习工作，做到让每一位员工上安全岗、干标准活。

3.严格执行干部跟带班制度，要求跟带班人员要切实履行好自己的职责，切实加强现场安全管理工作。

4.加大对“三违”人员的查处力度，要求职工严格按章操作。

5.认真吸取事故教训，做到举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

案例十  炮采一队3·19顶板事故

一、事故时间：20##年3月19日8:53分左右

二、事故地点：一号井S115104炮采工作面

三、事故经过：

20##年3月18日炮采夜班（19日早晨）8:53分左右，S115104炮采工作面大工马松林在工作面二组进行回柱作业时，当班跟班副队长李麦强发现回柱作业地点的顶板上有一块煤矸石出现脱层现象，立即要求马松林将其撬掉，但马松林未服从领导安排，也未采取措施，而是继续打中排柱，脱层煤矸石受到挤压掉落，砸中马松林右脚，造成马松林右脚第2、3趾近节趾骨骨折。

四、事故原因：

员工马松林思想麻痹大意，安全意识、自我保安意识级差，危险源辨识不清，不严格执行敲帮问顶制度，不服从跟班副队长安排，是造成本次事故的唯一原因。

五、防范措施：

1.加强内部安全管理，日常工作中应该始终把安全工作放在首位。

2.加强员工安全教育和培训工作，加强岗位危险源辨识培训工作，加强“三大规程”的学习工作，做到让每一位员工上安全岗、干标准活。

3.严格执行干部跟带班制度，要求跟带班人员要切实履行好自己的职责，切实加强现场安全管理工作。

4.认真吸取事故教训，做到举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

案例十一  炮采一队3.20物体打击事故

一、事故时间：20##年3月20日炮采早班14:40分左右

二、事故地点：一号井S115104炮采工作面

三、事故经过：

20##年3月20日炮采早班14:40分左右，S115104炮采工作面四组工人在进行抽梁作业时，发现有一根折梁子，于是二工安世福上工作面风巷去拉π型钢梁，当安世福将π型钢梁拉至工作面断层处时，因该处煤帮侧顶板较低，安世福便拉着π型钢梁跨过运行中的刮板机，由老塘侧人行道往下走，正当安世福跨过刮板机往过拉π型钢梁时，工作面刮板机突然飘链（因断层影响，该处刮板机凹凸不平），飘起的刮板链将π型钢梁弹起，砸在了安世福的右小腿上，造成安世福右小腿腓骨中下段骨折。

四、事故原因：

1.员工安世福思想麻痹大意，安全意识、自我保安意识级差，危险源辨识不清，违章操作，是造成此次事故的主要原因。

2.炮采二队对工作面工程质量管理不严，造成工作面刮板机不平，是造成此次事故的次要原因。

五、防范措施：

1.加强员工的培训教育，切实转变员工的思想观念，牢固树立安全第一的思想意识，坚决杜绝麻痹大意，违章作业。

2.加强现场安全管理，规范员工的操作行为，杜绝随意操作，加大对违章作业的处罚力度，提高员工的操作技能和业务水平。

    3.认真吸取事故教训，学会举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

案例十二  掘进二队3.22机械伤害事故

一、事故时间：20##年3月22日早班13时00分左右

二、事故地点：一号井S115104炮采工作面

三、事故经过：

20##年3月22日早班，掘进二队工长马玉山带领本班组人员在S215101（2）运输顺槽进行出渣作业，13时00分左右，电耙子运行至迎头时钢丝绳被滑轮卡死，马玉山将电耙子停电闭锁后，带领员工马玉保前往迎头处理被卡住的钢丝绳，因钢丝绳处于张紧状态，迎头底板不平，耙斗被架在上帮侧的石头台阶上，在马玉山和马玉保合力将滑轮卸下后，耙斗因受力点减少而侧滑，压在了马玉保左脚上。

四、事故原因：

1.工长马玉山现场监管不到位，麻痹大意，责任心不强，工作失职，是造成此次事故的主要原因。

2.员工马玉保盲目操作，没有意识到潜在的危险因素是造成此次事故的次要原因。

五、防范措施：

1.加强员工的培训教育，切实转变员工的思想观念，牢固树立安全第一的思想意识，坚决杜绝麻痹大意，违章作业。

2.加强现场安全管理，规范员工的操作行为，杜绝随意操作，提高员工的操作技能和业务水平。

    3.认真吸取事故教训，学会举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

案例十三  炮采一队3·22物体打击事故

一、事故时间：20##年3月22日早班17:21分左右

二、事故地点：一号井S115104炮采工作面

三、事故经过：

20##年3月22日早班，炮采二队三组员工正在进行回柱作业，17:21分左右，当大工魏科将柱子卸压，准备和小工张敏配合抽梁子时，老塘突然落顶，落下的矸石砸中了π型钢梁的老塘端，挑起钢梁的另一端，将小工张敏抓π型钢梁的左手手指挤在了π型钢梁和顶板之间（当时小工张敏将手放在π型钢梁的上部进行抽梁作业，属操作不当。当班作业期间，大工魏科和二工张高攀曾多次提醒张敏，抽梁时不要将手放在π型钢梁上部，但张敏未认证听取），造成张敏左手受伤。

四、事故原因：

1.员工张敏思想麻痹大意，安全意识、自我保安意识级差，操作不当，是造成此次事故的主要原因。

2.大工和二工互保、联保工作不到位，是造成此次事故的次要原因。

五、防范措施：

1.加强员工的培训教育，切实转变员工的思想观念，牢固树立安全第一的思想意识，坚决杜绝麻痹大意，违章作业。

2.加强现场安全管理，规范员工的操作行为，杜绝随意操作，提高员工的操作技能和业务水平。

    3.认真吸取事故教训，学会举一反三，杜绝类似事故的再次发生。

安全生产部   

20##年3月26日