浅谈学习《伤寒论》心得

一、《伤寒论》的学术地位

大学时学习的专业是临床护理学，对于中医文化的知识可谓是一窍不通，时有听过《伤寒论》，却不了解其中大有玄机，甚至与西医里的伤寒病联系到一起，实觉惭愧。学习了《伤寒论》之后，我终于明白了《伤寒论》乃中医“四大经典”医著之一，是中医学史上现存最早理法方药完备、理论联系实际的临床医学专著，其作者是东汉末年伟大医学家张仲景，原著《伤寒杂病论》，在流传的过程中，经后人整理编纂将其中外感热病内容结集为《伤寒论》，另一部分主要论述内科杂病，名为《金匮要略方论》。

《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲，对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等，以条文的形式作了较全面的阐述。《伤寒论》另一突出成就是对中医方剂学的重大贡献，提出了完整的组方原则，介绍了伤寒用汗、吐、下等治法，并将八法具体运用到方剂之中，介绍了桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、白虎汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、葛根黄芩黄连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤、小柴胡汤等代表名方。书中记载的的方剂，由张仲景所博采或个人拟制的方剂，精于选药，讲究配伍，主治明确，效验卓著，后世誉之为“众方之祖”，尊之为“经方”。

二、《伤寒论》的六经辨证

《伤寒论》的学术成就，首推了六经辨证论治体系。六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经辨证是六经所属脏腑经络、气血阴阳、精神津液等生理功能及其间的病理变化反映于临床的各种症候，从而确定治疗疾病的治疗措施。

六经的实质是代表脏腑经络、划分疾病类型、代表六气之化。 太阳又称巨阳，阳气旺盛，主一身之表，为诸经藩篱，统摄营卫，有卫外功能。阳明主燥，多气多血，主津液所生病，故邪入阳明，所从燥化。少阳主相火，主枢机，病则胆火上炎，枢机不利，故以“口苦、 1

咽干、目眩”为提纲。太阴主湿，主运化精微，而赖阳气之温煦，病入太阴则以脾阳不运、寒湿阻滞为主。少阴为水火两脏，故有寒化、热化两途，应辩证施治。厥阴主风木，下连少阴寒水，上承心包相火，同时厥阴与脾胃，有木土相克关系，故厥阴病较为复杂，有些证候亦为相当危重。

古人讲究天时、地利、人和，同样的也把人与大自然融为一体。《伤寒论》所讲究的是六经辨证论治，而在西医临床上同样也是运用因病施治的理论，根据患者的具体情况来确定治疗方案。在这一点上，中医和西医是相通的。但是，中医的历史渊源远远长于西医，许多现代西医的理论都可以在中医的典籍上寻找到历史根据，越来越多的事实证明，现代西医在用数据一步一步的证明中医的科学性。可见中医文化的博大精深，真是令人叹服。所以，我们应该多学习古人的智慧，结合现在的先进理论，把中医文化发扬光大，让国人，甚至让全世界的人们都相信中医。

三、浅谈《伤寒论》与护理

在我国古代史上是没有“护理”一说的，郎中集医生和护士的角色于一身，虽然没有把护理分出来，但中医史上的护理步骤却是与质量同在的。读完《伤寒论》后，我们不难发现，其中有许多内容都包含了护理措施，如观察病情、饮食调护、中医的煎制、病后调养等。

（一）观察病情

中医学说中的辩证论治包括望、闻、问、切等，仲景是著作中提出最主要的是根据病人的脉证判断病情，结合病者的舌象、精神、神志、汗液、寒热、二便、语言、动作、气息等方面的观察来获取临床资料的方法，与护理有莫大的关系。西医护理中对病人的观察有生命体征、大小便、瞳孔等都与《伤寒论》中的辩证密切联系。

病情观察在危重患者的治疗上尤为重要，通过对患者的密切观察可以及时的了解患者的病情变化，抓住适宜的治疗时机，采取相应的抢救措施。中医对患者病情的观察有很多方面，如太阳病为风寒之邪侵犯人体肌表，正邪抗争，营卫失和，以恶寒、脉浮、头痛等为主要表现的证候；阳明病证为伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热， 2

表现为身热，不恶寒，反恶热，汗自出；少阳病证为邪犯少阳胆腑，枢机不运，经气不利，口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；太阴病为脾阳素虚，寒湿之邪直中太阴，表现为腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛；少阴病为外邪直中，素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，表现为心烦不得眠，舌红少苔；厥阴病三阳病失治误治，邪气内陷，表现为胃热脾寒，上热下寒，寒热错杂。但是，由于每个患者的体质及病情变化不一致，作为医务人员，应当密切观察患者的病情，制定个案治疗及护理方案，以利于患者的康复。

（二）煎药护理

《伤寒论》中的煎药护理与西医中的药物配制是同一理论体系，但西药的配制相对于中药的煎制是有很大差距的，因此，煎药护理需要我们慢慢探讨其中的奥妙。

1、煎药用水及用量

《伤寒论》汤剂后注明了煎药的剂量及用水的多少，如柴胡桂枝干姜汤方，柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（灸），以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈； 桂枝人参汤方，桂枝四两（别切），甘草四两（灸），白术三两，人参三两，干姜三两，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。从以上两剂汤方我们看出，中药的煎制对于水的用量及先后有着严格的要求，且不同药方、不同病证的煎制方法各有不同。

（2）中药的先煎与后下

对于不了解中医的人来说有很多中医的知识都不明白，但我们时常有听过“药引”一说，也就给出了中药煎制的顺序有先后的道理。

为了提高药物的疗效或减轻某些药物的毒性，《伤寒论》汤方后注明了药物的先煎与后下，去一味药、去皮或加大剂量，如小青龙汤 3

方，麻黄去节，芍药，细辛，干姜，甘草（灸），桂枝各三两（去皮），五味子半升，半夏半生（洗），以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，內诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加堯花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。从此汤方可以看出，对于不同的证型，相同汤方中的药物亦有先后之分，这一点在煎药的过程中必须谨记。

（3）服药后效果观察

药物的相互作用及个体疾病的发展与转归都与患者的病情变化息息相关，无论是西医还是中医，都必须注意观察服药后效果的观察，及时判断药物是否对症、剂量的大小是否合适、有无不良反应及副作用等，掌握病情转机，予以相应处理。尤其是服用汗吐下泄汤方后，应谨防攻邪之品不伤正。

中医文化博大精深，《伤寒论》只是其中的一部分，但其六经辨证论治体系奠定了中医临床医学的基础，一千八百余年来对中医临床各科起着极其重要的指导作用。不仅如此，在临床护理中的运用亦有重要的地位，如煎药用水及用量、中药的先煎与后下、服药后效果观察等。

由于西医的快速发展，中医文化及知识在人们心中的理念慢慢消退，但是在对抗“非典”、流感等重大疾病时中医所做出的贡献，人人有目共睹，源远流长的中医从新树立了其地位，得到了广大患者的信赖。古人留下的知识财富品种众多、博大精深，需要我们一步步探索，将其精华运用在生活当中。《伤寒论》中护理理念仍有许多未被有效的挖掘出来，我相信在中医人的努力下，越来越多的护理理念将会运用到临床实践当中，为患者提供更优质的护理。

20xx年2月9日 4

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第二篇：浅谈《伤寒论》的学习方法及临床应

浅谈《伤寒论》的学习方法及

临床应用体会

丁香园传统医学版版主

zhangdog

《伤寒论》其书

?我国第一部理、法、方、药俱备的医学典籍

?既有理论，又有实践

?辨病与辨证相结合：六经分病、八纲辨证

从方剂学教材误读《伤寒论》谈起?普通高等教育中医药类规划教材《方剂学》（第六版）在谈到白虎汤的用法时指出：“本方清热力强，应以身大热、汗大出、口大渴、脉洪大为证治要点”是这样吗？

从方剂学教材误读《伤寒论》谈起（续）

?伤寒，脉浮滑者，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。176

?三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。219

?伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。350

?伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。170

?伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。169

?伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。168

?若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。222

从方剂学教材误读《伤寒论》谈起（续）结论：

?在白虎汤证中，热、渴、汗、脉滑都是有的，此为阳明热炽所致。

在热、汗、渴前加以“大”字，是描述热、汗、渴的程度之严重，但证见大汗、大渴、脉洪大，则已非白虎汤所能及了，属白虎加人参汤证的范围。

?后世注家及当今教科书把大热、大汗、大渴、脉洪大所谓“四大证”指称为白虎汤证的主症是缺乏根据的，混淆了白虎汤证与白虎加人参汤的应用指征。

一.选择合适的参考用书?张仲景写作参考书：《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪用药》。其他可能的参考书《本草经》?张仲景的其他书籍：《金匮要略》?后世注家：宋金以前伤寒八家、明清伤寒三派、当代有冉雪峰、刘渡舟、李克绍等名家?后世本草：《本草思辨录》、《药征》

二.多种版本与传本相互参看?仲景书流传之变革

*晋代王叔和撰次整理

*唐代孙思邈倡“方证同条”

*宋代林亿等校注治平本沿袭唐代“方证同条”

最接近于王叔和撰次整理的是《金匮玉涵经》（《伤寒论》之古本）

二多种版本与传本相互参看(续)?目前流传的版本

*金代成无已《注解伤寒论》

*宋代治平本《伤寒论》

*唐代孙思邈《千金要方》本、《千金翼方》本*唐代王焘《外名秘要》本

*宋代高继冲本《太平圣惠方》

*其他：日本康平本、康治本；敦煌殘卷

二.多种版本与传本相互参看(续)?176条：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

1）林亿等认为，“此云脉浮滑，表有热，里寒，必表里字差矣”

2）某些《伤寒论讲义》“本条有寒当作里热解为是”

3）康平本则无此“此以表有热，里有寒”八字?对厥阴病认识的纷争

（明赵开美翻刻宋本《伤寒论》卷六“辨厥阴病脉证并治第十二”标题下有“厥利呕哕附”）

三.与临床相结合

?63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之”

柯琴改为“无汗而喘，大热者”；

清代名医王旭高也赞同此说，理由“汗出何可用麻黄，无大热何可更用石膏？”

是也？非也？

?本方是仲景学说中代表性很强的一个方剂。宣、清、肃、和四法并用，故后世加减发挥空间极大。?以本方加清热、养阴、宣肺、肃肺等药物治疗各种肺热证型，如哮喘、大叶性肺炎、小儿肺炎、慢性支气管炎痰热壅、喉炎、喉头水肿、鼻腔炎、流行性腮腺炎等。

?衍生方：定喘汤

三.与临床相结合（续）?237条：阳明症，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。讨论：

?为什么喜忘？

?贫血！引起贫血的原因？

?慢性失血！什么部位的慢性失血？

?以“屎虽硬，大便反易，其色必黑”推测，上消化道出血的可能性最大！

治疗原则有问题？！

四.重视辨证眼目的条文

?265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”

李克绍教授认为“这已把少阳伤寒的主脉主症简单扼要地点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤，就不必口苦、咽干、目眩，不必寒热往来，不必具有所谓柴胡四大主症，只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细，就属于少阳的范畴，就应以小柴胡汤主治”

四.重视辨证眼目的条文(续)小柴胡汤临床应用：

?各种感染性疾病发热症状，如胆道感染等；?肝胆脾胃气机不畅、功能紊乱，如胆汁反流性胃炎；

、胸膜炎、偏头痛等

特别是：感冒之高热、恶寒、身痛、咽痛

本人常以小柴胡＋银、翘、白虎汤＋羌活（解表、清热力强，得金元“辛凉、甘寒解表”法之余绪）

比较：

?银翘散：对表证明显而见身痛、恶寒、无汗者，解表之?少阳经脉分布部位的疾病，如中耳炎力不足；对里热证明显而见高热、心烦、口渴、咽痛者，清热之力不足

?桑菊饮：辛凉轻剂，“但咳，身不甚热，微渴者”

四.重视辨证眼目的条文(续)?222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

?点明白虎汤之所以加人参的重要原则。可以悟出人参的作用。

?白虎加人参汤的主证是“渴欲饮水，口干舌燥”所以169条“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”就很容易理解，为什么没有“大热、大汗、脉洪大”却要用白虎加人参汤了。

四.重视有方证的条文(续)

?174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”

白术之临床应用

?便秘：生白术入药，重用30～60g，可配枳实、生地、升麻等。

“白术能利腰脐之死血，凡腰痛诸药罔效者，用两许少佐它药，一服如神”

水气”?痹痛：《本经》“主风寒湿痹，死肌”；《医学实在易》；本论云“附子术并走皮内，逐

四.重视有方证的条文(续)

?31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

?主药为葛根：《神农本草经》言其“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”

?临床应用：1)本人以大剂量葛根治疗高血压病、颈椎病之“项背紧痛”，取其“解肌”之功。2)葛根汤合阳和汤治疗椎基底动脉供血不足之头晕。

四.重视有方证的条文(续)

?82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。?316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之临床应用：肺心功能失代偿期

?病机：本虚标实，本虚为心肾阳虚；标实为饮停、瘀血。

?主法：温阳强心，真武汤

?配法：

1）开鬼门：宣肺法也，麻黄配杏仁；荆芥、防风配杏仁等

2）法净府：利水法也，车前子、苡仁等

3）去宛陈莝：活血法也，益母草、苏木等

五.前后条文相互参看

?维护旧论派：张志聪、张锡驹、陈修园等为代表，认为编次《》是有功千古的，主张维护世传《伤寒论》旧本内容的完整性和权威性。

?错简重订派：以方有执、喻嘉言、张璐玉、程郊倩、黄元御为代表，认为因年代久远，经王叔和编次，原文次序有改变，再经成无己注释，又多更窜，错简益多，扦格难读。须重新整理编排，恢复《伤寒论》原貌。?辨证论治派：以柯琴、徐大椿、尤怡为代表认为不必在孰为仲景原著、孰为叔和所增这一问题上争论不休，而应当在发扬仲景心法上下功夫，强调以方类证、以法类证等。

?事实上：条文虽然在形式上是逐条分列，节段分明，实际上是相互联系、对照、启发、补充的，所以必须有机地相互联系在一起，才能领会地全面而深透。

五.前后条文相互参看(续）如：《伤寒论》太阳病的顺序为纲要，本证，兼变证，类似证，虚寒证。

而兼变证内分热证、阴阳两虚证、蓄水、蓄血证、结胸证、脏结、痞证、上寒下热、火逆、欲愈侯。

五、前后条文相互参看(续）思考：为什么有关小柴胡汤证散见于太阳病篇、少阳病篇、阳明病篇、阴阳易差后劳复篇？

?方有执：指责王叔和编次错误

?喻嘉言：重新编次

?《医宗金鉴》：将有关柴胡汤的条文均列在少阳病篇内前后通看实则：“太阳有柴胡证、柴胡方，阳明亦有柴胡证、柴胡方”（冉雪峰）

五.前后条文相互参看(续）?32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”

?34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之”问题：同为发热下利，其本质有何不同？证名

葛根汤

证

葛根芩

连汤证不同症恶寒无汗汗出而喘病机太阳表邪内迫大肠阳明里热迫肠干肺治疗要点重要解表重在清里

六.注意方剂加减法及方后注(续)?小柴胡汤加减法

胸中烦不呕，去半夏、人参加栝蒌实；渴去半夏，加人参；腹中痛去黄芩，加芍药；胁下痞坚去大枣，加牡蛎；心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓；不渴外有热，去人参加桂；咳者去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。临床应用：

?各种腹痛：芍药（配甘草）?各种心悸：茯苓（配甘草）?各种咳嗽：干姜、细辛、五味子

六.注意方剂加减法及方后注(续)?方后注：提示药与邪相争等、方药的疗效、推测方证等

?柴胡桂枝干姜汤：“初服微烦，复服汗出便愈”

?茵陈蒿汤：“一宿腹减，黄从小便去也”?桂枝去桂加茯苓白术汤：“小便利则愈”

结束了！谢谢

大家

07-4