预防与控制医院感染行动计划

（2012—20xx年）

为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据“十二五”卫生事业发展规划和《医院感染管理办法》等，制定本行动计划。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求和“十二五”卫生事业发展规划，着力加强医院感染预防与控制工作，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。

二、工作目标和主要任务

（一）总目标。

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

——到20xx年，全国所有三级医院和二级医院加强医院感染重点部门、重点环节的医院感染管理，落实相关防控措施，突出重点、科学防控，切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。

——到20xx年，逐步健全医院感染相关技术标准体系，借鉴国际经验，结合我国实际，不断完善医院感染技术标准，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。

——到20xx年，不断完善医院感染组织管理体系。加强省级医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进本区域医院感染管理质量控制和持续改进的作用，医疗机构要根据《医院感染管理办法》加强组织管理，全面落实职责。加强医院感染专业队伍建设，提升专业技术能力。

——到20xx年，建立符合我国国情的医院感染监控体系，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。

（二）具体目标。

1.规范管理医院感染重点部门。到20xx年，100%的三级医院、60%的地市级二级医院和30%的县级二级医院的重症

医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。

2.降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。

3.切实落实医院感染防控基础性措施。医疗机构切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。

（三）主要任务。

1.加强重点部门和重点环节管理。医疗机构要高度重视医院感染重点部门和重点环节的管理，根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。

2.全面落实医院感染防控措施。医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规

章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。

3.不断完善医院感染相关技术标准体系。根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门、重点环节等，不断完善医院感染管理技术标准。卫生行政部门和医疗机构要不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。

4.加强医院感染质量控制中心建设。各省级卫生行政部门要结合实际，大力推进省级医院感染质量控制中心的建设，明确工作职责，全面落实责任，协助省级卫生行政部门积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。

5.加强医院感染组织管理和队伍建设。医疗机构要按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专（兼）职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。

加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。

6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。

7.加强医院感染多学科合作。医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

8.进一步完善医院感染监控体系。在现有医院感染监测工作的基础上，进一步完善国家级、省级、医疗机构三级医院感染监控体系，初步形成覆盖三级医院的国家级医院感染监控网。建立医院感染监测数据库，健全信息管理和信息发布等制度。省级卫生行政部门要建立本辖区内覆盖二级以上

医院的医院感染监控网，定期公布和反馈本辖区医院感染监测情况，督促和指导本辖区医院感染管理质量持续改进。医疗机构要制订详细、可行的医院感染监控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。同时，根据医院信息系统的发展，加强医院感染信息系统的建设。

9.加强医院感染科学研究。加强我国医院感染管理领域的科学研究，充分发挥学术组织和科研机构的作用，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。

10.促进国际交流与合作。积极参与医院感染预防与控制全球行动，掌握国际动态，学习、借鉴和推广国际先进理念和经验，加强与国际社会在医院感染管理专业人才培养、业务技术、科学研究、管理和教育等方面的交流与合作，广泛开展与国际组织的项目合作，不断提高我国医院感染预防与控制工作水平。

三、保障措施

（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗质量和医疗安全、降低医疗费用方面的重要性，加强

组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。

（二）加强队伍建设，提高技术水平。各省（区、市）要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展人员培训，保证培训效果，提高人员业务工作能力和技术水平。

（三）认真贯彻落实，务求工作实效。各省级卫生行政部门要积极贯彻落实行动计划，结合当地实际，制订具体方案并组织实施。在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，结合实际、注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。医疗机构应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。

（四）加强督导考核，认真总结评估。各省级卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期检查或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。20xx年，卫生部将对各地贯彻执行情况进行总结评估。

第二篇：20xx-20xx预防与控制医院感染行动计划方案

预防与控制医院感染行动计划实施方案（20xx-20xx）

为进一步加强我院医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据河卫医发[20xx]303号《河池市卫生局关于转发预防与控制医院感染行动计划（20xx-20xx）的通知》、《医院感染管理办法》等，结合我院工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感染预防与控制工作，健全完善相关管理制度及操作规范，加大相关法规.规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学.规范.可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。

二、领导小组

不另设领导机构，由医院感染管理委员会领导负责。

三、工作目标

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控.规范管理.突出重点.强化落实”的原则，到20xx年达到以下目标。

1.根据《医院感染管理办法》加强组织管理，健全三级医院感染监控网络，全面落实职责。加强医院感染管理专业队伍建设，提升专业技术能力，科学指导医院感染预防与控制工作。

2.根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本院工作实际的标准操作规程。更新并细化医院感染管理质量控制评价标准。

3.规范医院感染重点部门的管理。ICU.手术部.血液透析中心.新生儿病房.消毒供应中心.介入科.胃肠镜室.口腔科的建筑布局.人员配备.质量安全管理达到国家有关要求。

4.降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。外科手术部位感染.导管相关血流感染.导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。

5.切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。至20xx年全院手卫生设施配置全部符合要求，提高手卫生依从性。20xx年全院可重复用诊疗器械、用品统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，医疗器械的清洗.消毒灭菌合格率达到100%。

四、主要任务

1.加强重点部门和重点环节管理。根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（ICU、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、新生儿病房、产房、内镜室、口腔科等）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），采取有效措施，严格执行各项工作要求，降低

发生医院感染的风险。

2.全面落实医院感染防控措施。根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。

3.加强医院感染组织管理和队伍建设。按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本院医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专/兼职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。

4.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。

5.加强医院感染多学科合作。医院感染涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、检验部门、药学部门、消毒供应中心以及临床科室多个部门，要建立多学科、多部门合作机制，加强学科.部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

6.进一步完善医院感染监控体系。制订详细、可行的医院感染监测计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。

7.加强医院感染信息系统的建设。预记20xx年安装医院感染管理时实监控系统，具备医院感染监测、控制、风险评估、筛查、预警、发现、数据统计等功能模块，实现医院感染的实时、动态监测，全面掌握全院感染情况，及时有效采取干预措施，降低医院感染发病率，保障医疗安全。

8.加强医院感染科学研究。积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，科学指导医院感染预防与控制工作。

五、工作方法及具体步聚

1.充分发挥医院感染管理委员会的领导作用和医院感染监控三级网络的作用。20xx年根据医院实际，调整医院感染管理委员会人员组成、落实临床医技科室医院感染管理小组成员名单，定期组织召开医院感染管理委员会（每年至少2次，遇重大问题随时召开）及科室医院感染管理小组专题会议（每月1次），明确各级人员职责.工作任务，研究协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理委员会的决策作用，加强多学科.部门间协调沟通，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

2. 20xx年根据我院工作实际，依据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新相应

的规章制度，制订并落实医院感染标准操作规程（SOP），修订我院医院感染管理质量考核标准。将管理规章制度.各级人员职责以及标准操作规程装订成册，便于使用和查阅。

3. 切实加强清洁、消毒、灭菌、隔离，医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。

4.1开展各级各类人员医院感染知识的培训。采取多种形式对临床医师、护士、医技.后勤保洁人员等各级各类人员进行相关院感染知识培训。感控科每年制定培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，各科室每月组织培训，使各部门人员熟知本部门相关管理制度、工作流程、要求并执行。对手卫生知识知晓率要达到100%。洗手/卫生手消毒方法正确率要达到95%。

4.2 建立院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况的监督检查。20xx年感控科修订“科室医院感染管理工作手册”，在20xx年要求科室改进以往形式化感控工作模式，真实记录本科室控感工作开展情况。

感控科依据各部门医院感染管理质量考核标准对临床医技科室的医院感染制度措施落实情况实行月检查，对存在问题及时反馈并提出整改建议，对整改效果进行追踪。20xx年总结实践经验，对工作手册进行完善修订。

4.3 开展医务人员手卫生依从性调查。每季度对各科室手卫生用品消耗量进行统计，并与同年上期及上年同期统计数据进行比较，每年开展2次手卫生执行情况调查，采用直接观察的方法，抽调其他部门人员进行暗访，调查结果及时反馈。

5. 按照《医院感染监测规范》开展医院感染各项监测工作。

5．1 每年开展现患率调查。

5．2 20xx年-20xx年开展ICU、新生儿感染目标性监测。

5．3 落实手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程，对目标性监测过程中发现的医院感染危险因素进行分析，制定针对性控制措施并督导落实。

6.加强重点部门的管理。

6.1 20xx-20xx年对ICU、血液透析室、新生儿病房的建筑布局、流程提出合理化建议，保证布局流程符合要国家有关要求。保证空气净化设施、手卫生设施等配置符合要求。

6.2 20xx年全院可重复用诊疗器械、用品全部统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，取消储槽作为灭菌敷料、棉球储存容器的使用，保证医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。

6.3 20xx年规范外来手术器械的清洗、消毒灭菌。所有外来器械按照本院“外来器械消毒灭菌管理制度”要求统一由消毒供应中心负责清洗.消毒灭菌、供应。

6.4 20xx年重点部门（手术宝、消毒供应中心、ICU、新生儿病房、血透室、口腔科、

内镜室）手卫生知识知晓率达到100%，洗手/卫生手消毒方法正确率达到95%，手卫生依从性达到90%以上。

6.5 重点部门的医务人员熟知本部门院感特点、各项管理制度、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程并执行。

六、阶段安排

第一阶段：宣传动员。

时间从20xx年x月至6月。制定医院感染预防与控制行动计划实施方案，召开动员会，精心部署，周密安排各项工作任务。各科室要认真学习实施方案，广泛宣传，做到人人知晓，人人参与。

第二阶段：组织实施。

时间从20xx年x月至20xx月6月。严格按照医院实施方案组织实施，确保各项规章制度.措施落到实处。

第三阶段：查漏补缺。

时间从20xx年x月至20xx年x月。医院对工作开展情况进行自查，对存在问题持续进行整改，对行动计划实施方案落实工作进行全面总结，迎接上级部门检查。

七、工作要求

1.提高思想认识，加强组织领导。各科室、各部门要充分认识医院感染管理工作在保障医疗质量和医疗安全.降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化人员职责，明确目标任务，将医院感染预防与控制纳医疗质量日常工作中，切实将医院感染防控措施落到实处。

2.认真贯彻落实，务求工作实效。各科室要积极贯彻落实行动计划实施方案，在实施过程中，结合实际，完善各项制度，强化细节管理，使各项工作制度化，规范化，确保实施方案取得实效。

3.加强督导考核，认真总结评估。各职能部门、各科室对方案实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。

罗城仫佬族自治县人民医院 二〇20xx年x月x日