北方民族大学爱心社

20##年“绿苗计划”志愿者协议书

甲方：北方民族大学爱心社

甲方代表：马静东

乙方（志愿者）：

在填报支教志愿者报名表之前，请仔细阅读以下内容：

为顺利开展20##年北方民族大学爱心社暑期支教“绿苗计划”活动，甲乙双方本着真诚合作，责权明确，做好志愿者服务期间的人身安全工作的原则，特拟订以下协议，以期双方共同遵守：

第一条：合作范围 xCiY jl$

qMmh2a& 乙方在甲方行政管辖范围内的各学校，根据甲方的具体安排，开展小学阶段义务教学和研究活动，双方合作目的是为共同促进当地的教育发展。@'7'3+ c[1]

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qHD=D[ 第二条：合作期限

自志愿者通过面试起至支教活动结束返回。;Ze}i/ l

第三条：甲乙双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1、甲方在招募公告和活动策划的范围内，进行活动的全程部署；

2、由乙方提出的需要甲方提供人力、物力支持的教学活动，甲方有义务同乙方进行积极协商和配合，甲方有做出最终决定的权利，并且在同一时间告知乙方；

3、甲方有义务提供或者组织协调支教活动的一切场地、设施，安排好志愿者的食宿；

4、甲方有义务就此次支教活动的相关规章制度给予乙方明确的书面说明；

5、对于乙方提供的任何个人资料，甲方有义务保护乙方提交表内的所有个人隐私，甲方不得将其用于支教项目之外的任何用途；

6、乙方在当地教学、生活等非经济方面确有需甲方协助时，甲方有义务给予帮助及协调；

（二）乙方的权利和义务

1、乙方承诺已详细阅读《20##年暑期支教“绿苗计划”志愿者招募公告》，并清楚2014暑期支教“绿苗计划”的基本情况和参与方式；

2、乙方必须参加甲方安排的面试及培训等工作，并且完成20天的支教活动，否则因此造成的损失由乙方自行承担；

3、乙方做出义务支教决定前已经经过充分考虑，已充分认识到支教将会给个人生活、工作等带来的各种影响，乙方的决定完全属于自愿行为，与他人无关；

4、乙方在甲方组织安排的学校支教点支教期间，遵守当地法律法规，遵守当地民俗习惯，着装正式、整洁，遵守所在学校的各项规章制度，服从甲方统一安排，与学校做好教学协作。如有因违反当地法律法规、民俗习惯、学校的规章制度而带来的各种后果，乙方承担全部责任；

5、乙方认识到参加该活动存在一定的安全风险，在此情形下，属自愿加入。并承诺在支教期间内服从领队安排，不进行危险性的非教学活动，如攀岩、涉水、探险等，由乙方不听从安排或者擅自行动而造成的任何人身意外，乙方承担全部责任；

6、乙方必须尽心尽责参与支教，必须根据甲方要求按时、按质、按量的完成相关教学任务。不得在支教期限未满的情况下未经与甲方协商擅自离开支教岗位，否则甲方有权根据相关条例追究乙方责任；

7、甲乙双方共同负责财物安全，乙方需悉心保管好自身财物；

8、支教前乙方承诺已获得父母同意，若有虚假，则由此造成的后果由乙方自行承担；

9、乙方有权提出合理的教学教研建议，甲方应充分尊重并进行协商；

10、支教过程中交通费、伙食费均由乙方自行承担；

第四条：违约责任

1、本协议中合作内容的确定以及费用总额、合作的变更、中止、解除和提前终止需经甲乙双方书面确认；

2、支教过程中出现违反志愿者基本准则的情况时，由领队组织视情况处理；

第五条：其他

1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同法律效力。

2、本协议中未尽事宜，由北方民族大学爱心社“绿苗计划”项目组保持最终解释权。

3、本协议自签定之日起生效。

甲方：

乙方：

本协议于20##年   月    日签订

第二篇：按病种收费协议书(修订20xx)

云阳县人民医院

按病种付费诊疗协议书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 甲方：云阳县人民医院

乙方：

甲方根据重庆市物价局、重庆市卫生局和计划生育委员会、重庆市人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价〔2014〕213号）及重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市物价局、重庆市卫生和计划生育委员会《关于印发重庆市医疗保险单病种结算暂行办法的通知》（渝人社发〔2014〕167号）（以下简称《通知》）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病难、看病贵问题，开展单病种限价管理工作。

乙方 因病于 年 月 日入住甲方 科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为 ，乙方所患疾病目前符合进入单病种临床路径管理条件，并告知乙方使其详细了解政策后，经乙方要求甲方同意，按单病种限价管理，以按病种付费的结算方式予以医保报销。 为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：

1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病，该疾病在整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并疾病。

2.单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用（不含自费及除外内容的费用）。本次住院医疗费用(门诊诊疗费用另行结算)未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算;超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由医疗机构负担。经向价格行政主管部门备案后的除外内容费用实行事前告知，并在患者或其家属签字同意后，随时结清。

单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式，为按病种限定收费，因此，患者出院时医院只提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。

3、甲方经重庆市物价局核定， 限价标准为人民币（大写） ，（小写） 元。限价费用不包括门诊诊疗费用、特需服务费用、超标准床位费、特殊一次性材料费（按医保规定定额报销）、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。

4.特别指出，“单病种限价诊疗”与“非限价治疗”同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况。若在住院过程中经检查确诊合并或并发其他疾病或异常等情况需要在院同时或继续治疗者和出现手术同意书中所示手术并发症、危险性及意外情况者，均不属单病种限价范围。

5、按《通知》文件要求，符合单病种病人必须进入单病种临床路径管理，故对于符合单病种的乙方拒绝进入单病种限价管理的，按医保政策规定将视为参保人员自行放弃医疗保险报销权利，要求完全自费，医保将拒付或追回已支付费用。

6．基本流程：符合单病种入选的规定和要求→患者选择单病种限价治疗方式→缴纳单病种限定的费用→医院按照单病种临床路径进行诊疗→符合出院标准时，患者按时办理出院手续→本次住院医疗费用按限价标准全部结清。

7．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。

8. 由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能出现并发症、隐匿性疾病发作及其他意外情况，本着实事求是的原则，在发生以下任一情况时，终止单病种限价管理，其费用按实际发生费用进行项目结算。

⑴乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因出现原发病的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有隐匿性疾病发作或出现其它意外情况，不符合单病种定义的；

⑵乙方在达到出院标准而不遵照医嘱及时出院的；

⑶甲方发现乙方隐瞒病史，不符合单病种定义的；

⑷乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因不愿意遵守医院的各项规章制度，不配合医护处置及医嘱的；

⑸在双方进行单病种限价管理过程中，因人力不可抗因素，导致单病种管理不能完成的。

（6）患者出院结算医疗费用，医保报销比例按云阳县医保局相关政策报销。

9．在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方，及终止理由。

10．（根据不同病种需特殊交代的内容：） 。

11不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。

12．乙方已充分理解单病种限价管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种限价管理。

13．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。

14．本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。

甲方：云阳县人民医院

经治医师：

年 月 日

乙方： 监护/委托代理人： 与患者关系： 联系电话： 患者意见(若不同意，请说明原因)： 拒绝入临床路径 年 月 日