附件13：
检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（印章）：
主管部门名称（印章）：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、地址变更、复查和其他申请。
1、概况
1.1 检验检测机构名称：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 固定电话： 手机：
联络人： 职务： 固定电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 固定电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 固定电话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□ 变更□ 复查□ 其他□
2.2 已获资质情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
3、申请资质认定的专业类别
4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数： 名。
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。
4.2检验检测机构设备设施资产情况。
固定资产原值： 万元。
仪器设备总数： 台（套）。
产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 合资□ %。
4.3检验检测机构总面积 m2 。
检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。
场地产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 其他□ %。
4.4多场所名称地点（原检验地址）：
4.5本次新申请的地点（现检验地址）：
5、附表
附表1：检验检测能力申请表
附表2.1：授权签字人申请汇总表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：检验检测人员一览表
附表5：检验能力分析表
附表6: 检验仪器设备一览表
6、随《申请书》提交的附件
7、希望评审时间： 年 月 日
8、检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。
检验检测机构法定代表人签名： 日期：
检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期：
第二篇：CH安全生产检测检验机构资质申请书填写须知改
安全生产检测检验机构资质申请书（初次、换证）
填写须知
检测检验机构在期望获得安全生产检测检验资质认定，或安全生产检测检验资质有效期届满需要延续的，应及时向资质审批机关申请。申请时，须同时提交申请书（初次、换证）正文和全套附表。
交。
0封面
0.1申请机构：填写申请机构的全称，加盖申请机构公章，填写的名称与公章上的名称必须一致。该名称应为申请机构从事安全生产检测检验时使用的名称。 0.2 申请级别：填写申请机构申请认定的资质级别，分甲级和乙级。
0.3 申请日期：填写申请机构向资质审批机关提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与资质审批机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以保证申请信息的现实有效性。
1 申请机构概况
填写与申请资质相关的申请机构概况。
1.1 名称：填写申请机构的全称，必须和封面“申请机构”栏的名称、公章上的名称完全一致。
1.2 地址、邮政编码：填写申请机构的详细地址（如果存在多个场所，则此处仅填写1.6项中联系人所在的地址），包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡）、号（村）等及与该地址相对应的邮政编码。
1.3 传真电话：填写申请机构有效的传真电话或1.6项中联系人的有效传真电话。
1.4电子信箱：填写申请机构有效的电子信箱或1.6项中联系人的有效的电子信箱。如果没有，应注册一个电子信箱。
1.5 网址：填写申请机构的有效网址（如果有）。
1.6 联系人、职务、固定电话、移动电话：填写申请机构负责资质认定申请事宜的申请机构总部联系人姓名及该人员在申请机构的职务、有效固定电话和移动电 1
话。
1.7 主持工作负责人、职务、固定电话、移动电话：填写申请机构主持工作的负责人，一般为申请机构的常务副主任或主任，姓名必须与任命文件一致；该人员在申请机构的职务、有效固定电话和移动电话。
1.8 法定代表人、职务、固定电话、移动电话：填写申请机构的法定代表人，姓名必须与所提供的企业法人执照或事业单位法人证书一致；该人员在申请机构的职务、有效固定电话和移动电话。
1.9 主管单位（部门）名称：申请机构有行政主管部门的，填写行政主管部门名称；没有行政主管部门的，可以填写上一层的管理单位名称，如XX集团等；如果申请机构是一个完全的独立实体，没有任何行政主管部门或管理单位，在此栏内注明 “无”。
1.10法人单位名称及地址：填写申请机构所在法人单位企业法人营业执照或事业单位法人证书上的名称和地址。
1.11法人营业执照（证书）编号：企业法人填写工商部门发放的企业法人营业执照上的注册号（是负责人而非法人的营业执照无效）；事业法人填写事业单位管理部门发放的事业单位法人证书上的证书编号。
1.12注册资金：企业法人填写工商部门发放的营业执照副本上的注册资金数；事业法人填写事业单位管理部门发放的事业单位法人证书副本上的开办资金数。
1.13 初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期：填写检测检验机构第一次（20xx年5月之后）获得安全生产检测检验机构资质的证书号、日期。初次申请时不填写。
2 申请类型及证书状况
将本次申请类型前面的“?”变为“?”。
至”是指现行有效的安全生产检测检验机构证书所注最终的有效日期。
换证合并增项和/或变更申请类型的，应同时将所申请的所有类型前面的
3 申请机构基本信息
填写申请机构所具备的与申请的检测检验资质相关的资产、人员、设备设施、 2
业务场地、固定资产总额、工作经历、管理体系及其本次申请的技术能力等情况。
3.1设备设施特点
将申请机构安全生产检测检验资质认定范围内所拥有的设备设施类别前面的“?”变为“?”。
（1）固定：是指申请机构的设备设施相对固定地安装在所提供的检测检验机构平面图范围内。
（2）离开固定设施的现场：是指申请机构的设备设施需要带离检测检验机构平面图范围而进行现场检测检验。
（3）临时：是指资产不属于申请机构，但申请机构与资产拥有机构之间签订了有效的设备、设施租用协议，对设备、设施拥有自主使用、维护、溯源的权利；或是指申请机构临时拥有的设备、设施。
（4）可移动：是指申请机构的移动实验室、检测车等。
3.2参加检测能力考核活动情况
填写最近3年来申请机构参加的检测能力考核活动的情况，如安全监管总局组织的年度检测能力考核项目、参加能力验证计划。
3.3人员及设备设施
（1）申请机构始建信息：填写申请机构成立日期。应与3.4的描述及附表中序号二-7所提供的材料保持一致。
（2）申请机构人员信息：填写与拟申请资质（含已获认定资质）相关的在编人员（含签约人员）总数；在编人员中从事安全生产检测检验的专业技术人员（专业技术职称为技术员以上、职业技能等级为技师以上）总数；在编人员中具有高级技术职称和高级技师的人员数、中级职称和技师的人员数、注册安全工程师人数。应与5.4申请书附表4所填写的在编人员及附表中序号二-8所提供的材料保持一致。
（3）申请机构设备设施信息：填写与申请资质（含已获认定资质）的检测检验能力相关的仪器设备总数、设施总数及仪器设备设施原值总价。应与5.5申请书附表5所填写的仪器设备总数、设施总数、仪器设备设施原值总价保持一致，并提供附表中序号二-10-1要求的含设备设施资产信息的固定资产评估证明材料。
（4）申请机构房产信息：填写与申请资质（含已获认定资质）的检测检验 3
能力相关的办公及检测检验用房或场地总面积及固定资产总额，应提供附表中序号二-10-1要求的固定资产评估证明材料。
3.4从事与安全生产相关的检测检验工作经历
简要描述申请机构的成立时间，历史沿革，重要的检测检验工作经历。应与附表中序号二-7所提供的材料一致；申请机构始建时间应与3.3（1）“申请机构始建信息”所填写内容一致。
3.5管理体系初始运行时间及最新版本管理体系实施日期的说明
填写申请机构最初建立的管理体系的实施日期及现行有效的最新版本管理体系的实施日期。
3.6本次申请的技术能力
（1）申请的检测检验领域：将申请认定的检测检验领域前面的“?”变为“?”。
（2）申请的检测检验能力范围：填写申请认定的“被检对象”总数。应与5.1申请书附表1、5.1.1申请书附表1.1和5.1.2申请书附表1.2中的总数一致。
（3）申请的授权签字人：填写申请认定检测检验领域范围的授权签字人总数。应与5.2申请书附表2和5. 2.1申请书附表2.1的人数一致。
4 申请机构特殊信息
如果存在，申请机构填写以下特殊信息。
4.1对分包项目的说明
填写申请机构所有分包项目及各项目分包单位。所有分包项目均应在5.1申请书附表1的“说明”栏中注明“分包”，同时应提供附表中序号二-10-2要求的分包协议、分包单位的资质证明。
4.2对租用设备、设施、场所的说明
填写申请机构在申请认定范围内所有租用的设备设施名称、出租单位、租用期限、设备使用、设备维护、设备校准等情况。所有使用租用设备设施的项目均应在5.1申请书附表1的“说明”栏中注明“租用设备”，同时应提供附表中序号二-10-3要求设备设施租用协议。需要说明的是，租用设备设施是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备设施进行维护，能控制其校准状态和使用环境。
借用设备既不是租用，也不属分包，是不允许的。
若申请机构有租用场所的情况，应填写租用的办公、检测场所的地址、出租 4
单位、租用期限，并按附表中序号二-10-3的要求，提供相应的租用协议。
4.3已取得国家重点实验室或其他检测资质情况说明
填写申请机构已取得的国家重点实验室名称、批文号；国家质检中心名称、批文号；部级质检中心名称、批文号；计量认证证书号及有效日期；实验室认可证书号及有效日期等。所有资质情况均应按附表中序号二-10-4的要求提供资质证书或批文复印件；实验室认可、计量认证、授权证书须同时提供附表。
4.4对多场所情况的说明
多场所是指部分检测检验项目所在地与检测检验机构总部（1.1和1.2提供的机构名称、地址）不在同一个地址（地级以下市不在同一城市、地级市不在同一市/县、地级以上市不在同一行政区），但所涉及的管理体系的所有要素（如组织、管理体系、人员、设施、设备、溯源、结果报告等）均真实包含在申请机构的整个管理体系之中的各个场所。应在本栏详细填写申请机构各场所的名称和具体地址等。
5 申请书附表
5.1 附表1申请的检测检验能力范围
本次申请认定的所有“被检对象”均应列入本表，本表所列“被检对象”的序号、名称，“项目/参数”的序号、名称及依据标准编号、名称均应与5.1.1附表1.1一致。所有申请的检测检验项目必须有检测检验经历。填写时应注意：
（1）序号：按申请认定的“被检对象”排序，序号总数与3.6（2）中申请认定的“被检对象”总数一致。
（2）被检对象：
a)“被检对象”的排列：按申请的检测检验领域归类排列。
b)“被检对象”的名称：严格按照标准或安全监管总局规定并公布的最新版安全生产检测检验目录所规定的名称填写。
（3）项目/参数：
“项目”指检测检验活动所针对的被检对象属性，可包含若干“参数”。
a)每一“被检对象”的项目/参数，有标准的，按标准中所列项目/参数顺序，全部依次展开；没有标准的，按安全监管总局规定并公布的最新版安全生产检测检验目录所列项目/参数顺序，全部依次展开；序号按该“被检对象”展开的项目/ 5
参数自行排列。
b)同一“被检对象”依据一个以上标准时，应保证“项目/参数”与依据标准正确对应。
c)申请的项目/参数，原则上应通过计量认证，并提供附表序号二-6要求的计量认证证书附表。
（4）依据标准编号及名称
a)同一“被检对象”或“项目/参数”只需列出依据的标准，不必列出引用标准，但可对引用标准单独申请认定，也可对方法标准单独申请认定。
b)对同一“被检对象”，按GB、AQ 、MT、JB、其它标准类别的顺序排列标准。
c)同一“被检对象”依据的各标准之间另起行填写。
d)对每一标准，标准编号在前，带书名号的标准名称紧接标准编号之后。 e)对每一标准编号，标准类别代号与标准号之间不加空格，标准号与标准年号之间用“-”分隔，标准年号按标准文本填写，且不得空缺。
f)使用非标准方法时，按附表中序号二-10-7的要求，提供相关资料。
（5）限制范围：
如不能对标准要求的某个项目/参数进行检测检验，或只能选用其中的部分方法对某个项目/参数进行检测检验时，应在“限制范围”栏内注明“不检”、“只用XX方法”、“不用XX方法”、“只检XX以下”或“只检XX及以下”。
（6）说明：
必须现场检测、可移动设施内检测、分包、租用设备、使用非标准方法及兼有增项和/或变更的检测检验范围或其它需要说明的情况，在“说明”栏注明“现场”、 “移动”、 “分包”、“租用设备”、“非标准方法”。
换证合并增项和/或变更申请类型的，应在新增或变更的被检对象或项目/参数对应的说明栏中注明“增项”、“变更”。
（7）存在多场所时，应分场所填写。
5.1.1 附表1.1 仪器设备配置表
该表是所有申请资料中最重要的内容。填写时应注意：
（1）“被检对象”顺序应与5.1附表1完全对应。
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（2）“项目/参数”栏：“被检对象”的所有项目/参数均应与5.1附表1完全对应。
（3）“标准条款号/方法条款号”栏：
a)对既有技术要求又有试验方法的依据标准，“标准条款号”填写技术要求条款号，“方法条款号”填写试验方法条款号。
b)对只有技术要求而没有试验方法的依据标准，“标准条款号”填写技术要求条款号，“方法条款号”填写试验方法标准编号及条款号。
c)对没有技术要求而只有试验方法的纯试验方法标准，不填写“标准条款号”， “方法条款号”填写试验方法条款号。
（4）使用仪器设备的名称、型号规格、唯一性编号须与5.5附表5中一致。使用的仪器设备必须是在附表5中列出的，其中“唯一性编号”为申请机构的内部编号。租用设备也必须列入其中。
（5）“溯源方式”栏应注明：外部检定/校准、内部检定/校准、比对或其他验证方式等。其中外部检定/校准是指送到申请机构以外的机构进行检定或校准，内部检定/校准是指在申请机构进行检定或校准。
（6）必须现场检测、可移动设施内检测、分包、租用设备、使用非标准方法的检测检验项目,在“备注”栏中分别标注“现场”、“移动”、“租用设备”、“分包”、“非标准方法”。
换证合并增项和/或变更申请类型的，应在新增或变更的被检对象或项目/参数对应的备注栏中注明“增项”、“变更”。
（7）存在多场所时，应分场所填写。
5.1.2 附表1.2 检测检验标准自查表
（1）序号、被检对象的顺序及名称、依据标准均应与5.1附表1完全对应。
（2）应对附表1中所有申请认定的依据标准逐一核查。
（3）是否通过计量认证，需要核查计量认证证书的附表。
（4）“核查结论”中填写标准是否现行有效，是否通过计量认证，用“Y”或“N”表示。
（5）“核查结论”若出现“N”，应另附说明。
（6）使用非标准方法时，“核查结论”中“标准是否现行有效”用“N”表示， 7
并按附表中序号二-10-7的要求，提供相关资料。
（7）存在多场所时，应分场所填写。
换证合并有变更的，变更的内容应填写本表。
（1）序号与申请书附表1一致。
（2）所列变更项目，均应在5.1附表1内列出，且序号、变更的内容中的信息，与5.1附表1完全对应。
（3）除标准变更外，某一“项目/参数”所对应的检测方法或检测设备的变化、某一“被检对象”减少标准或减少“项目/参数”，也属于检测检验能力变更之列。
（4）某一“被检对象”增加标准或增加“项目/参数”，不属于检测检验能力变更，而应属于增项。
（5）应在最后的“说明”栏中填写新旧标准、方法、设备等的差异。
（6）多场所时，应分场所填写。
5.2 附表2 申请的授权签字人一览表
（1）列出所有申请的授权签字人。申请的授权签字人总数须与3.6（3）中信息一致。
（2）“授权签字领域”请按申请书中的“申请的检测检验领域”进行描述。
（3）“授权签字领域”中的内容应与附表2.1中“申请授权签字的领域”相同。
（4）申请的授权签字领域与申请机构申请认定的全部检测检验领域一致时，填写“全部范围”；限制授权签字领域范围的，填写“XX（拟授权签字的领域或“被检对象”名称）”。
（5）在“备注”栏注明维持、新增、取消或授权领域变化（指增加或减少授权领域）等情况（初次申请除外）。
（6）本次申请中，授权签字人的授权签字范围涉及增项、变更项目，均视为授权签字领域变化。
（7）授权签字人应为相关检测检验领域的主要负责人，每个专业领域一般不超过三个授权签字人。
（8）多场所时，应分场所填写。
5. 2.1 附表2.1 授权签字人申请表
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（1）附表2所列申请的授权签字人分别填写。
（2）申请授权签字的领域须与附表2一致。
5.3 附表3管理体系自查表
（1）自查表依据AQ8006-2010《安全生产检测检验机构能力的通用要求》标准编制，编号与标准一致，其中标准的条款1、2和3在核查表中省略。填写时应按每一要素的具体要求，详细展开，对照管理体系文件，逐条自查。
若某检测检验领域制定了《安全生产检测检验机构能力的通用要求在XXX领域的应用细则》，则除了按照附表3进行核查外，还应按照相应领域的应用细则（附表3.X：管理体系核查表X）进行核查。
（2）“对应的管理体系文件名称及章节/条款号”和“自查结果说明”栏由申请机构填写。
（3）“自查结果说明”栏应逐个条款详细说明检查情况。
5.4 附表4 在编人员一览表
（1）只需列入与申请的安全生产检测检验资质（含已获认定资质）相关的在编人员（含签约人员）。
（2）专业技术人员及其比例应符合安全监管总局第12号令第六条的要求。
（3）在编人员总数、专业技术人员数、高级技术职称人数（含高级技师）、中级技术职称人数（含技师）、注册安全工程师人数须与3.3（2）中信息一致。
（4）所有在编人员、专业技术人员（含职业技能等级技师以上人员）、注册安全工程师均应按附表中序号二-8的要求提供劳动关系证明材料、证书复印件证明。
（5）文化程度填写该人员的最高学历，所学专业、毕业时间，分别填写与最高学历相对应的专业与毕业时间。但特殊领域有专业要求的除外。
（6）“岗位”栏填写该人的第一岗位，如中心主任、经理、质量负责人、??室主任、检验员、档案管理员等。
（7）当一人多职时，在 “备注”栏注出该人的其它兼职岗位，如技术负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、授权签字人、给出意见和解释人员等。
（8）高层管理者（含技术负责人、质量负责人）、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员等的岗位，必须在“岗位”或“备注”栏中体现。 9
（9）当该人为注册安全工程师时，请在“备注”栏注出。
（10）多场所时，应分场所填写。
5.5 附表5 仪器设备设施一览表
（1）仪器设备按5.1.1附表1.1“仪器设备配置表”中所出现的顺序填写，设施按原值由大到小顺序填写。
（2）设备名称、型号规格：填写设备铭牌或设备说明书上所注的名称、型号规格。
（3）唯一性编号：申请机构内部为所拥有的仪器设备设施统一编制的唯一性编号。
（4）数量：填写同一名称、型号规格的设备数。
（5）放置地点：应明确到申请书所提供的平面图所示的房间；涉及多场所时，应明确分场所名称。
（6）“累计”及“合计”仅涉及“数量”栏和“原值”栏。
（7）设备累计数、设施累计数、设备设施原值合计数须与3.3（3）中信息一致。
（8）5.1.1附表1.1中所出现的设备，均应在本表中列出。
（9）设施是指按AQ8006-2010《安全生产检测检验机构能力的通用要求》和应用细则中“5.3设施和环境条件”的要求而配备的资源。
5.6 附表6 参加检测能力考核活动表
（1）填写最近3年内参加的检测能力考核活动的情况，如参加安全监管总局组织的年度检测能力考核项目，参加其他部门组织开展的检测能力考核活动和检测机构间比对，参加能力验证计划，参加测量审核，包括已获认定和未获认定的项目（未获认定项目请在“备注”栏注明）。检测机构之间自行组织的比对试验不作为检测能力考核项目。
（2）所列检测能力考核项目总数须与3.2中信息一致。
（3）“结果”栏应填写满意、有问题、不满意等。
（4）“结果处理状况”栏填写申请时正被暂停（还未被恢复认定）或已被撤消认定资格的项目。
（5）应按附表中序号二-10-6的要求，提供参加的检测能力考核项目的有关 10
资料。
（6）存在多场所时，应分场所填写。
（7）检测检验机构内部组织的人员比对、设备比对试验属于内部质量控制，不应填入本表。
6 随申请书提交的有关资料
按本指南附表的要求，随申请书提供有关资料，同时应注意：
（1）所有资料均须加盖申请机构公章。
（2）对初次 “被检对象”或“项目/参数”，必须按附表中序号二-10-5的要求，提供开展新项目和变更的评审材料目录。
（3）非标准方法包括由知名的技术组织或有关科学书籍和期刊公布的方法、由设备制造商指定的方法、检测检验机构设计（制定）的方法、超出其预定范围使用的标准方法、扩充和修改过的标准方法、客户指定的其他方法等。对非标准方法，申请机构应按照相应文件控制的要求，对非标准检测检验方法履行完整的技术文件验证、确认和审批程序，并保留相应的记录；非标准方法的认定申请必须提交该方法的文本文件、相关验证材料及技术特点的说明材料。
7 申请机构声明
表明申请机构承诺应当履行的义务。
（1）申请机构法定代表人签名：由申请机构的法定代表人签名，姓名必须与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致。
（2）申请机构盖章：加盖与封面一致的申请机构公章。
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附表 申请安全生产检测检验机构资质应提供的材料清单
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