血清转氨酶测定
上海市第二人民医院 朱福英 综述
【摘要】 血清转氨酶包括天冬氨酸转氨酶（AST，曾称为谷草转氨酶SGOT）和丙氨酸氨基转移酶（ALT，曾称为谷丙转氨酶SGPT）。是最常用的检测肝细胞坏死的血清特异性酶类试验。本文就近年来有关转氨酶的基本概念，正常值范围及临床意义的进展做一综述。
【关键词】 肝功能试验；转氨酶
转氨酶试验仍是现今最常用的检测肝细胞坏死的血清特异性酶类试验，是临床判断有无肝损害、评估肝病严重程度，不同肝病的鉴别诊断以及判断治疗效果和预后的重要检验指标。常用转氨酶试验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。本文对于近年来转氨酶正常值范围的界定，转氨酶及其比值在各类肝脏疾病的临床意义做一综述解析，从而有助临床医生对于转氨酶试验的合理应用和正确解释。
一、血清转氨酶概述
转氨酶（曾称为氨基转移酶）试验是最常用的检测肝细胞坏死的血清特异性酶类试验。包括，天冬氨酸转氨酶（AST，曾称为谷草转氨酶SGOT）和丙氨酸氨基转移酶（ALT，曾称为谷丙转氨酶SGPT）。其分别催化天冬氨酸和丙氨酸上的氨基转化生成酮戊二酸上的酮基AST：天门冬氨酸 + a-酮戊二酸 = 草酰乙酸 + 谷氨酸ALT：丙氨酸 + a-酮戊二酸 = 丙酮酸 + 谷氨酸。人体内，ALT广泛存在于各组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌，脑和肾组织。因而，ALT的升高，并非肝病所特有的，当骨骼肌肉损伤时，也可测得血清ALT水平轻度升高。可同时检测AST以及肌酸激酶，从而确定ALT的升高是否来源于肝脏损伤[1]。
AST广泛分布于人体各组织间。如，心脏、骨骼肌、肾、脑以及肝脏。肝细胞中的AST存在于细胞胞浆与线粒体内。胞浆和线粒体中的AST为免疫原性不同的同工酶，其中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性80％左右，而正常人血清中可检出的AST为胞浆型。
任一时刻检测转氨酶的血清活性，反应该酶从组织内释放入血循环与其在血循环中被清除的相对速率。临床实验室，检测转氨酶水平的各方法均参考国际临床化学家联合会（IFCC）一级文献的参考方法（PRMP）。以计量酶催化反应所得产物-丙酮酸和草酰
乙酸，从而推算该酶在血清中含量。对于ALT的检测，其推荐以LDH作为试剂酶，NADH为辅酶进行检测。且ALT标准品在-25度时并不稳定，如需保存一年以上，应置于-75度。且通过大量实验，其对于初刊的PRMP中AST检测方法中的错误进行了修正。虽然有实验表明，以上错误并不影响其检测结果[2]。
一般而言，在尿液及胆汁中不可检出转氨酶的活性。肝血窦为其体内代谢的主要场所。
二、正常值范围
正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于30～40U/L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例将ALT 正常值上限定为男性40U/L，女性35 U/L。Ceriotti F等人以IFCC推荐方法对中国北京地区健康人群进行ALT、AST进行检测，并与意大利米兰的健康人群检测结果进行比对，经统计学分析，两人群之间的转氨酶水平并无明显差异[3]。 有调查结果发现，约5％～10％的慢性乙型肝炎，15％慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也在此正常范围内。因此认为目前的血清转氨酶水平正常，仍不可排除受检者肝功能异常。此外，实际上，由于检测方法不同及定义正常值时，参考人群的潜在差异，不同实验室之间使用的转氨酶正常值范围也可能存在较大差异。因此“转氨酶水平升高”应是指高于某具体实验室推荐的正常值范围上限水平。
Ijaz B等人，对于正常参考值上限取值的研究发现，对乙肝e抗原阴性的患者血浆ALT水平的检测，并降低其正常参考值范围(男性小于30IU/L,女性小于19IU/L），可对其是否为乙肝慢性携带者进行筛选[4]。
三、转氨酶增高的临床意义
1．病毒性肝炎：
急性病毒性肝炎时，血清转氨酶水平极度增高，检测结果可大于正常值20倍（1000U/L）。转氨酶升高常以ALT为主，AST/ALT比率常小于1，但随着病情的加重，肝细胞损伤加重和（或）累及线粒体，则AST/ALT值也可明显升高[5]。这也可能是由于肝血窦细胞功能损伤，从而对血浆AST的清除率下降。
慢性病毒性肝炎，转氨酶增高并不明显，检测患者血清ALT水平常可作为疾病进展和（或）患者对治疗的应答效果的监测[6]。Thomson EC等人，对111例HIV-1感染的丙肝患者进行研究，试验结果表明，其血清中升高的ALT与血清胆红素急速降低，预示患者预后良好，体内丙肝可自愈的可能[7]。Mummadi RR等人报道，转氨酶还可用于丙肝患者，肝纤维化病情的评估。其作为参数带入方程APRI=[AST（U/L）/正常范围上
限（U/L）]×［100/血小板数(109/L)]）和FIB-4=（年龄*AST（U/L）/[血小板（109/L）×ALT1/2（U/L）]），从而计算所得的APRI及FIB-4的值与患者肝纤维化病程平行相关[8]。
2．缺血性肝炎：
缺血性肝炎（IH），又称休克肝（shock liver）。其临床特征主要表现为可逆性肝损害，即血清转氨酶急剧升高,并在短期内迅速恢复。白静等人对78例缺氧性肝炎患者进行临床特点分析，结果显示所有患者监测到的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)均急剧升高,且59%的患者AST较ALT值更高[9]。而在赵琦等人的回顾性研究报道中显示，缺血性肝炎患者ALT、AST、LDH明显升高,TBi1、γ-GT、AKP多在正常范围内，可与病毒性肝炎引起的转氨酶水平的极度增高进行鉴别诊断[10]。
3．酒精性肝病：
在酒精性肝病时，转氨酶的升高常以AST为主，AST/ALT比值常在2~3之间，且伴有GGT的明显升高。在怀疑酒精引起的转氨酶升高时，可禁酒后八周，再次复查[1]。 值得注意的是，血清转氨酶升高的程度与疾病的严重情况并不相符，即使其病情甚重，血清ALT水平仍可正常。
Liangpunsakul S等人提出，单一转氨酶试验，及其比值都不能十分敏感且确定的对酒精性肝病进行诊断。可联合检测平均红细胞体积(MCV）、载脂蛋白A1、载脂蛋白B从而提高对酒精性肝病确证的可靠性。其中MCV和载脂蛋白A1与酒精的摄入量成正比，而载脂蛋白B的水平随着酒精摄入增多而减少[11]。
4．非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
非酒精性脂肪肝是临床最为常见的无症状转氨酶升高的病因。虽然其与酒精引起的脂肪肝在组织上无法区分，但其病理机制与患者体内胰岛素抵抗、异常的磷脂代谢、肝内磷脂过氧化反应增加，以及成纤维细胞的激活，脂肪因子，细胞因子的异常分泌有关
[1]。
胰岛素抵抗在NAFLD发病机制中起关键作用。研究证实，患者体内转氨酶水平反映肝脏胰岛素抵抗强度[12] 。有报道指出，ALT可作为患者体内是否存在胰岛素抵抗的独立危险因素。Hanley AJ等人对999名受试者检测，排除年龄、性别、种族的影响，经逻辑回归分析，ALT的升高与受试者胰岛素抵抗具有相关性[13]。
在国内近期的NAFLD研究报道中，宁波等人对于NAFLD患者血清脂质过氧化指标与血清转氨酶升高程度相关性进行研究,结果显示血清脂质过氧化指标的水平与血清转氨酶水平密切相关。且在肝细胞损伤过程中,血清MDA（丙二醛）、GSSG（氧化型谷胱
甘肽）及GSH/GSSG（还原型谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽）水平异常早于血清转氨酶,能够作为反映NAFLD患者肝细胞受损的更为敏感的早期血清学指标[14]。
虽然转氨酶水平的升高，与NAFLD的发病机制密切相关。可NALFD患者血清转氨酶试验常为轻度增高，或处于正常范围内。因而仅以转氨酶单个试验，很难对其进行诊断。有报道认为，可通过降低转氨酶试验正常值范围上限，从而提高对非酒精性脂肪肝病检出的敏感性[1]。而Merat S等人认为可通过建立疾病积分模型，从而提高对NAFLD检测诊断的可靠性以及敏感性，并推荐以四项组织学指标建立的NAI积分系统，作为过去以三项组织学指标建立的NAS的修正。转氨酶水平虽然并不能反映肝门静脉炎症情况，但与NIA明显呈相关[15]。
5．自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎时，可见血清转氨酶中度，或明显升高，可伴有不同程度的血清胆红素升高，ALP和GGT正常或轻度升高。若ALP大于正常值上限2倍或GGT大于正常时上限5倍，需考虑是否与原发性胆汁性肝硬化。且血清转氨酶水平，可作为自身免疫性肝炎的治疗效果监测指标。
6．药物：
多种药物均可引起血清中肝脏酶类的活性增高。常见的有抗炎性非甾醇类，抗菌素，降胆固醇药物，抗癫痫药物以及抗结核药。其中，含联苯双酯及其结构类似物的药物可引起患者血清AST/ALT比值升高[6]。
而对于药物引起的血清转氨酶增高，其最为明显的特质为，患者用药后，转氨酶水平增高明显。且药物停用后，转氨酶水平即可在周至数月内恢复正常[16]。
7．肝外疾病
Anderson K等人报道，ALT的升高，对急性胰腺炎的胆结石诊断有着强烈的支持性。腹部超声波有效确认了这种诊断，然而，在ALT显著提升的情况下，一个没有表现出来的超声波，不能够完全排除胆结石的可能。因此在为一些无法进行腹腔镜检测的病人诊断时候，是否做胆囊切除术只能通过单单的ALT检测。临床建议采用的确认胆汁异常的生化试验，除ALT外，还包括Bil ，ALP，AST。但其对急性胰腺炎的胆结石的诊断价值均不及ALT[17]。
讨论
虽然，血清转氨酶试验是现今最常用的检测肝细胞坏死的血清特异性酶类试验。其极度增高对于急性病毒性肝炎，肝休克等疾病具有重要的诊断意义。而在慢性肝脏疾病，
酒精性脂肪肝，非酒精性脂肪肝时，其值可为正常，或轻度升高。单一转氨酶对慢性肝脏疾病诊断价值较低，可通过检测AST/ALT比值，对疾病进行疾病进行辅助诊断。且可通过血清转氨酶的连续检测，对疾病病程预后进行评价。需要指出的是，将肝功能试验进行组合，联合使用敏感度较高的试验对肝脏疾病进行筛查检验，从而避免其结果为假阴性的可能。
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