内江市第二人民医院门诊特殊病种病历
编号:
病人姓名 性别 年龄 地址或单位 诊 断 时 间年月日
病历类型:门诊特殊病种病历
门诊特殊病种病历患者授权由医院保管,
患者可复印
患者签字
医
师审核人
第二篇:病案首页模板
医疗机构:重庆市南川区三泉镇卫生院 (组织机构代码: 450448232 )
医疗付费方式:□9 三泉镇卫生院住院病案首页
说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。