学校食品安全专项检查表
食堂名称： 食堂地址：
食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学 □幼儿园
负 责 人： 联系电话：
食品安全量化分级：上一年年度等级 A B C 此次检查动态等级 优秀 良好 合格 不予评定
监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日
餐饮服务食品安全监督动态等级评定表
被检查单位名称： 地址：
法定代表人（负责人或业主）（签字）： 电话：
餐饮服务许可证号：
许可类别：
检查人员（签字）：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
评定意见：（盖章） 审核意见：（盖章）
说明：1.带★的检查内容为关键项。评定分数在9.0分以上（含9.0分）为优秀，评定分数在8.9分至7.5分（含7.5分）为良好，评定分数在7.5分至6.0分（含6.0分）为一般，评定分数在6.0分以下的，或2项以上（含2项）关键项不符合要求，不评定动态等级。
2.检查结果的平均分：评定总分除以检查项目数的所得（保留小数点后一位）。
3.检查项目和检查内容可合理缺项。
学校生活饮用水卫生监督检查表
被检查单位： 电话：
监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日
学校直饮水卫生管理情况检查表
被检查单位： 负责人：
单位地址： 联系电话：
注：[1] 只适用于应实施卫生许可管理的学校直饮水；[2]包括供水单位区域性检验室和人员；[3]检查单位数、合格单位数分别为抽检样品数、检查从业人员人数、抽检样品合格数、合格持证人数；[4]直饮水机类型：管道式、自助式（形似大冰箱）、终端式（形式饮水机）。
被检查单位负责人签名： 监督员签名：
协管员签名： 检查日期： 年 月 日
学校传染病防控、医疗执业卫生监督检查表
被检查单位： 电话：
监督员： 协管员： 检查时间： 年 月 日
学校教学卫生、生活设施卫生监督检查表
被检查单位： 电话：
一、教室
人均面积 米2 前排课桌前缘与黑板距离 米
后排课桌后缘与黑板距离 米
二、课桌椅
每人一桌： 是（ ） 否 （ ）
配备高低不同型号课桌或可调式课桌：是（ ） 否 （ ） 可调式课桌（ ）
三、黑板
黑板是否完整：是（ ） 否 （ ）
黑板下缘与讲台地面的垂直距离 米
四．教室采光
教室采光玻地比
五、照明
课桌面照度 LX 黑板照度 LX
教室的荧光灯 盏 瓦 黑板的荧光灯 盏 瓦
六、教室微小气候
气温 湿度 气流 噪声（开门∕关门） ∕
七、厕 所
有无排气通风装置 ：有（ ） 无 （ ）
有无洗手设施：有（ ） 无 （ ） 有无冲洗水：有（ ） 无 （ ） 有无蝇、蛆 ：有（ ） 无 （ ） 有无明显异味：有（ ） 无 （ ）
八、学生宿舍
卫生管理制度：有（ ） 无 （ ） 环境卫生：好（ ） 中（ ） 差（ ）
虫媒及老鼠：有（ ） 无 （ ） 防虫媒措施：有（ ） 无 （ ）
是否一人一床：是（ ） 否（ ） 宿舍人均面积 米2
监督员： 协管员： 日期： 年 月 日
第二篇：学校卫生综合评价监督检查表
学校卫生综合评价监督检查表
学校名称： 地址：
卫生监督员签名：
年 月 日