敬老院管理制度汇编
敬老院管理职责
一、院长职责
1、认真贯彻执行党和国家政策、法律法规，领导全院工作。
2、热爱敬老院事业，树立以院为家思想，积极参加生产劳动，带头完成各项经济指标。
3、制定本院的长远规划和年度计划，并组织实施。对工作要有布置、有检查、有汇报。
4、教育职工树立全心全意为院民服务的思想，提高服务质量，定期检查督促院内各项规章制度的落实。
5、加强学习，不断提高管理水平和业务能力，深入院民中了解情况，及时发现处理问题，严防差错事故发生。
6、团结工作人员，调动工作人员的积极性，勤政廉洁，做好表率，把单位办成一个团结、活泼、服务优质高效的集体。
7、加强对财务和捐赠款物的管理和使用，加强安全工作，加强与上下级和有关部门单位的协调，为单位营造一个安全，良好环境。
8、抓好院内经济，完成庭院收入指标。改善在院老人居住环境，提高老人生活水平。组织老人开展形式多样的文体活动，丰富院民的精神生活。
二、会计职责
1、按照国家有关规定和本院制度，办好会计核算业务，严格执行《会计法》和财经纪律。
2、认真编制本院年度收、支计划，及时做好年度决算，当好院长参谋。
3、认真做好会计事项处理，按区局统一规定的会计科目做帐。财务做到日清月结，及时编制记帐凭证，做到科目准确，数字真实，凭证齐全。
4、及时清理债权、债务，并督促有关人员执行，负责固定资产登记管理。
5、做好财务档案保管和保密工作，发挥财务监督和保障作用。
6、及时准确编制和上报各种财务统计报表，做好捐赠款物的接收统计。
7、妥善保管会计凭证、帐册等档案资料，做好社会捐赠物资、现金的帐务工作。
8、协助院长抓好敬老院庭院经济创收，组织院民开展形式多样的文体活动。协助院长抓好院内环境卫生，督促老人搞好房间及个人卫生。
9、承办领导交办的其它事项。
三、出纳职责
1、按规定和制度负责办理全院现金收付及银行结算业务。
2、严格执行单位财务管理制度，凡报销凭证必须有经手、验收、审核和领导签字才能支付，否则可以拒付。
3、按规定登记现金、银行日记帐，做到日清月结。及时核对银行帐、单，对未达款项及时查询。
4、对现金和各种有价证券要确保安全和完整无损，如有短缺要负责赔偿。
5、不得超过规定库存现金，不得签发空头、空白支票。手续不符，没有领导签字不得付款，严禁挪用公款。
6、协助院长做好敬老院生活管理，完成领导交办的其它工作。
四、保管员职责
1、严格物资入出库手续，物资入库要逐一验收，做好台帐，出库要根据制度规定的批准权限手续发放，违反规定的有权拒付，发现余缺及时查对，做好统计报表。
2、保持仓库环境整洁，存放要分类，排列要整齐。定期清理，打扫库房，通风通气 ，防止物资积压霉变。
3、注意防火、防盗，配备防火、防盗设施。严禁在库房内吸烟，确保库房安全。
4、热情服务，礼貌待人，坚守岗位，按时发放。
5、协助院长做好庭院经济收支的登记。做好老人参加种养业收入的逐项登记和分配工作。
6、完成领导交办的其他工作。
五、炊事员职责
1、炊事员必须进行健康检查，凡患有肺结核、肝炎等传染病者不得从事炊事员工作。
2、炊事员工作时间要保持良好的个人卫生习惯，保证按时开餐，保证饭菜供应。
3、注意餐具的清洗、消毒及厨房的公共卫生。餐桌每餐一小洗，一天一大洗。
4、加强安全防范意识，制止无关人员进入厨房，防止意外事故发生，一旦发生食物中毒要立即报告，保留、保护好现场，封存可疑食品，以待清查原因。
5、厨房、膳厅做到室内基本无苍蝇、老鼠、蟑螂和蜘蛛网，地面无积水、污物，垃圾及时清理，室外无杂物，无臭味。
6、爱护公物，节约原料，降低成本，开饭趁热按时，就餐人员基本满意。
敬老院服务项目
一、卫生服务
每天早晨由工作人员督促、帮助院民刷牙、洗脸、洗手、梳头、整理床单、床铺；每天晚上督促、帮助院民洗脸、洗手、洗脚、铺床；由工作人员帮助院民每月轮换翻晒被褥2次；工作人员督促、帮助院民定期修剪指甲、理发、刮须至少每周一次；工作人员为院民打水、备餐、分餐，对生病院民可送餐入室；由工作人员督促、帮助院民打扫、清理桌面、窗台、地面等卫生，每周大扫除一次，日常由工作人员为院民清洗衣服、洗刷碗；床单、枕巾每周清洗一次，被套每月清洗一次；督促院民遵守公寓纪律、规章制度，做到“七不”；不随地吐痰；不乱扔杂物、垃圾和烟头；不乱倒污水；不随地大小便；不说粗话、脏话；不损坏公物；不破坏绿化。
二、医疗康复服务
保健医务员每周查房一次，遇急诊随叫随到，及时处理；定期为老人进行健康咨询，指导和医疗服务，做好卫生保健指导，建立健康档案；每半年给老人体检一次平时督促老人按时起床、休息、活动、组织老人参加公寓组织的各种群众性的保健康复活动。
三、文化娱乐健身服务
为老人免费提供室内外健身器材、门球、棋社、自乐班、阅览室等文化体育设施、场所。并由专职人员组织老年人开办书画班，扇舞班、秧歌班、锣鼓班、剑舞班等。
四、饮食服务
为老人提供可口便于消化的家常饭、菜、点心、茶水，切实做到营养合理搭配，饭菜天天不重。汤类包括：小米汤、大米汤、玉米粥、鸡蛋汤、豆浆等；主食包括：鸡蛋、油条、油饼、花卷、蒸馍、面条、饺子、包子、麻食等；副食包括：小菜、素炒、肉炒。
五、呼叫服务
24小时值班服务，各房间均设呼叫系统，老人如有需求或遇紧急情况，工作人员可在第一时间到房服务。
六、亲情服务
倡导精神赡养，工作人员要经常与老人沟通，了解老人的喜怒哀乐、脾气秉性、生活习惯、爱好，了解老人的内心世界，视老人为亲人，尽最大可能让老人保持心情舒畅，生活愉快，晚年幸福。
敬老院工作学习制度
一、每月召开一次院务管理委员会和院民大会，组织院员学习党的方针、政策和法律、法规等。向院员通报本院工作动态，财务收支情况，部署下阶段工作任务。
二、本院工作人员必须坚持工作岗位，按时上下班，每月在院工作时间不少于24天。
三、工作人员必须坚持值班，请假制度，院长、书记、副院长必须轮流值班，炊事员、饲养员必须全额守班，未经请假，自动离岗的按旷工处理。
四、工作人员必须树立以院为家的思想，要有争先创优意识，尽心尽责做好各自负责的工作，全心全意为院民服务，如因工作失职，造成损失的要追究其责任。
敬老院工作人员目标管理制度
一、把工作人员的工资划分为基本工资和奖励两部分，并实行基本工资和定量经济指标直接掛勾，奖励工资从完成定量经济指标的超收中按比例提成来计算工作人员工资。
二、院长、书记的基本工资与各村区职基本工资掛勾，完成定量经济招标、领取基本工资，未完成任务按比例扣除基本工资，奖励工资从超收中提取30%。
三、副院长基本工资与各村副职掛勾，未完成任务按比例扣除基本工资，奖励工资从超收入中提取30%。
四、工作人员在规定上班时间里缺席一天，罚款30元，工作人员在值班时间里失职造成不当出现的事故要追究责任，赔偿经济损失。
敬老院工作人员岗位责任制
一、热爱本职工作，廉洁自律，事业心强，爱岗敬业，以院为家。
二、尊重五保老人，互尊互爱，想为院民所想，急为院民所急。
三、抓好庭院经济发展，除上级保证院民基本生活费外，庭院经济纯收二万元以上。
四、工作人员团结协作，献计献策，使院民度过幸福的晚年。
五 好
思想好
卫生好、劳动好
团结互助好
遵守院规院纪好
敬老院文明五字歌
一、要热爱党，牢记党恩情，井冈精神颂，永远跟党走。
二、要勤学习，知识兴乾坤，欲知天下事，每天看新闻。
三、要讲贤德，爱幼敬老人，少生优育好，利国又利民。
四、要破迷信，不信鬼和神，勿烧香和纸，鲜花祭故人。
五、对黄赌毒，保持警惕性，不看不传播，拒之进家门。
六、工乐助人，多把善事行，邻里和居家，和睦似家人。
七、要讲卫生，多益为自身，灭鼠蟑蚊蝇，内外保清洁。
八、要搞绿化，生态保平衡，多种花和草，绿萌留后人。
九、要讲安全，时刻挂在心，防火防盗窃，生活得安宁。
十、对外来客，大方又热情，笑纳八方客，四海手足情。
人人讲文明，当个好院民，共建和谐院，争当文明人。
敬老院卫生管理制度
一、保持居住环境整洁、舒适，增强老人身体健康。每位院民要自觉维护敬老院室内外卫生，保持院内整洁、卫生、舒适。
二、室外要明确卫生区三天打扫一次，每个区的环境卫生要明确专人负责。
三、室内环境卫生由院民自行打扫，坚持一天一小扫，三天一大扫。门窗要经常擦拭干净，食堂要常打扫，餐具消毒，生活用品要放置有序。
四、个人卫生，房间整洁，勤洗衣物，勤洗澡，被子、蚊帐勤洗勤晒。
五、室内垃圾一律送往统一规定的垃圾池，不准随意堆放。
六、为了保持室内外整洁，不准接受院外人员在本院内存放任何物品。
七、抓好食堂卫生管理，注重饮食卫生，谨防病从口入。
八、敬老院管理人员每月要组织一次卫生评比，挂流动红旗，奖励先进，查找不足，确保居住环境整洁卫生。
敬老院门卫值班制度
一、做好值班日记，晚上10点锁好大门，早5：30开大门，晚10点后未经管理人员许可不准开门放行，晚上要加强安全巡查。
二、值班期间不准擅离职守，不准找人顶替、不准做与值班无关的事、不准私自放行车辆。
三、对外来车辆一律要登记车辆牌号与单位。
四、值班前与值班期间不准喝酒。
五、对向外拿运公物及其它可疑现象要认真检查，并要认真做好登记。
六、对无理取闹与违反门卫规定的人和事，不听劝告和制止的要及时向管理人员报告。
七、对头脑不清醒或行动不便的院民，未经管理人员许可，不能放行。
敬老院食堂管理制度
1、厨房的厨具和公用物品，必须指定专人负责保管，进出物品要登记造册，损坏和消耗的物品需经院长同意方可报损。
2、食堂的库存如大米、食油、调料等存放在保管室内，指定专人保管，进出库要登记，并做到帐目相符。
3、安排好食谱，讲究干湿相济，粗细调理，荤素搭配，按时就餐。
4、坚持公开办事制度，伙食费每月结算公布。
5、成立膳食委员会，听取意见改进膳食。
敬老院炊事员职责
1、负责敬老院和院民的膳食工作，每天三餐，按时供，开饭时间保持半小时，每天保障院民的热水供应。
2、注意营养，合理配餐，根据五保对象的饮食特点或医嘱安排好伙食。
3、做好卫生和消毒工作，保持食堂内清洁卫生，做好防蝇、防鼠、防霉变、防毒工作，预防传染病。
4、禁止非工作人员进入食堂内，影响食堂正常工作。
5、保护食堂财产，加强成本核算，减少损失和浪费。
6、加强业务知识学习，努力提高烹饪技能。
敬老院财务管理制度
一、财务管理应做到增收节支，严禁铺张浪费，坚持民主理财，励行节约的原则。
二、各项收入及时入帐，支出由主管财经的院领导审核，并有经手人、验收人签字方可入帐。
三、重大支出二百元以上，必须经院务委员会讨论，方可入帐。
四、会计管帐不管钱，出纳管钱不管帐，财务必须做到日清月结，每季度财务公布一次。
敬老院院务管理委员会职责
1、检查监督、民主评议院长和工作人员的工作。民主评议一般半年进行一次，评议结果可作为创优争先的依据。
2、对照检查规章制度执行情况，讨论财务开支、行政管理等事项，协助院长做好管理工作。
3、对照检查供养人员守则执行情况。
4、财务管理委员会实行定期议事制度，一般一个月不少于一次。遇重大或特殊情况随时召开会议。
敬老院院务委员会
会 长：
副会长：
成 员：
下设各专职小组
生产经营小组：
财务监督小组：
卫生评比小组：
文体活动小组：
治安调解小组：
敬老院院长守则
爱岗敬业，以院为家。
尊重院民，热情服务。
健全制度，民主管理。
忠于职守，钻研业务。
精打细算，勤俭节约。
廉洁奉公，不谋私利。
以身作则，遵纪守法。
求真务实，开拓进取。
敬老院院民守则
一、高举邓小平理论的伟大旗帜，实践“三个代表”的重要思想，与时俱进，开拓创新。
二、积极参加有利于健康的社会活动，不传信任何邪教组织活动，遵守本院各项规章制度。
三、团结友爱，不相骂，不打架，不说不利于团结的话，不做不利于团结的事。
四、以院为家，热爱集体，爱护公共财产，敢于向坏人坏事作斗争。
敬老院院民互助制度
一、经常组织院民开展有益于身心健康的文体活动，增进他们之间的沟通和友谊，努力培养大家的团结互助精神。
二、入住的院民有年龄之差、身体状况之别，必须开展互助活动。年龄相对轻一点、身体条件相对好一点的要帮助关照年龄高、身体差的五保对象。
三、身体较差、行走不便的院民若需购物时，必须有人帮助代购，确需上街的必须有人陪同。
四、身体较弱的院民走亲戚时，必须有亲戚接送。
五、院民看病时，必须有人护送到医院或医务室诊治，并帮助拿药。对于病倒卧床不起的要安排专人护理照顾生活起居。
敬老院安全守则
一、不准擅自更换灯泡或擅自接电，以防造成触电事故。
二、不准相骂、打架，以防造成摔伤事故。
三、不准在床上躺着吸烟，不准在厨房灶后堆放柴草，不准私自生火，以防造成火灾等事故。
四、不准过量饮酒，以防造成醉酒伤人等事故。
五、不准体弱、有病老人单独上街，以防病倒途中或遇车祸，不准私自外出，外出做到请假，佩戴院民身份牌，并说明去向，以防走失。
六、不准吃变质的食物，以防食物中毒。
七、不准私自购买农药等有毒物质类和易燃易爆物品。
八、不准私自购买或私藏刀具、铁棍之类。
敬老院治安管理制度
一、认真组织职工学习治安法规，安全常识，全面提高工作人员搞好单位安全的自觉性，全面培养工作人员有良好的安全防范意识，做到工作中知法、守法、善于用法，提高依法治理公寓的能力。
二、在安全防范工作中，工作人员要提醒和指导院民确保自身安全。同时，在自身各种服务活动中要确保安全，防止违反操作安全规程，发生事故。
三、正确处理各种矛盾，除有意违法犯罪，应特殊处理外，一定要与人为善，息事宁人，控制事态，化解矛盾，不能以眼还眼，以牙还牙。对于院民之间矛盾，工作人员要主动调解，做到公正、公平，无效时立即向单位领导或110汇报。
四、院民一律不得携带易燃易爆物品，对易变质腐烂的鲜活物品和怕挤压、倾倒的易碎、易损物品以及较大货物一律不予存放，院民所带现金或其它贵重物品可交由工作人员代管，但手续要齐全。
五、如发现院民房发生过刑事犯罪活动，从业人员应暂停清理、整理房务，保持现场原状，报公安机关处理，同时要切实做好治安协查工作，对于正在实施的各类犯罪活动，工作人员在报110的同时应尽一切可能制止犯罪活动。
六、凡入住的院民不得酗酒滋事、大声喧哗，影响他人休息，院民不得私自住宿或转让、调整床位。
七、院民住房钥匙除自己保管外，应由工作人员配份随身携带或专柜存放，不得任意乱放，也不得带出敬老院，防止因钥匙失控而出事。在一些突发案件和事故中，如火灾、爆炸、中毒，重点要放在救人、疏散公寓老人，维护院民秩序等工作上。对威胁或伤害人身和财产安全的杀人、抢劫等严重犯罪行为，重点解决抢救受害者，注意发现和控制重要嫌疑分子，以及现场保护等方面的问题。
敬老院医务人员职责
1、搞好卫生知识宣传工作，经常给院民上卫生常识、老年人保健课。
2、建好院民的健康档案，定期给院民检查身体。
3、负责院民疾病的治疗和预防。
4、负责院内和院民居室及个人清洁卫生检查、评比。
5、负责院内室内外及公共场所的消毒工作。
敬老院预防救治方案
一、建立健全医疗档案，保证每位院民的身体健康状态、每次用药情况，以及每周的体检都建立在档。
二、每周进行一次的体检（体温、呼吸、脉搏、血压）。
三、每周星期一、三、五卫生院医生来医务室坐诊，做到小病不出门。
四、院民可享受免费的检查，免费的诊疗和治疗。
五、对有老年性疾病的老人进行重点检测，进行医疗常识的讲解，让每位老人能及时救治。
六、对有特殊病的老人进行特殊的护理和治疗，如卧床的老人进行定时翻身，鼓励咳嗽、吐痰、进行肢体活动等。
七、对发生紧急情况的老人及时采取救治措施，如有危重的老人，及时同市医院或中医院联系并负责护送到医院，以便及时治疗。
八、院民房间床头安装了呼叫服务器，如身体有异常可按呼叫器，医务室值班人员立刻知道哪位院民需要帮助，应马上采取救助措施。
院民十要十不要
一、要互相团结、互相帮助，不要相骂打架。
二、要讲究卫生，保持清洁，不要随地吐痰。
三、要保护绿化环境，不要乱丢瓜皮纸屑。
四、要注意安全整洁，不要乱晒乱放。
五、要保持墙面美观，不要在墙面打钉吊线。
六、要大小便入缸入厕，不要随地大小便。
七、要统一摆放，不要乱放杂物。
八、要及时关灯、关水，不要浪费能源。
九、要外出请假登记，不要无故离院。
十、要爱护公物，不要乱拿和损坏集体财产。
敬老院院务管理委员会组织结构图
院务委员会
敬老院基本情况一览表
工作人员
五保对象
固定资产
十个一情况
年 月 日
一周膳食安排表
年 月 日
敬老院卫生竞赛公开栏
说明：红旗代表清洁，绿旗代表一般，黄旗代表不清洁。
敬老院文体活动栏
敬老院院务公开栏
宜春市袁州区五保供养协议书
乡镇人民政府： （以下简称甲方）
村民委员会（敬老院）： （以下简称乙方）
五保户姓名： （以下简称丙方）
根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条规定， 同志符合五保供养条件。该同志为 性、身份证或出生年月 ，家庭地址 、根据个人意愿和行政村意见，已批准为 对象，为此，特签订如下协议：
一、甲方负责丙方五保资金的管理和发放。集中供养对象每人每年现行标准不低于
元，分散供养对象每人每年不低于 元（含房屋修缮费 元）。今后随着市场物价的调整和群众生活水平的不断提高，供养标准将适度调整提高。
二、集中供养对象的供养金，由民政部门直接拨款到敬老院集中管理使用；分散供养对象的五保金，由民政部门直接拨付到设在金融机构的个人帐户，实行社会化发放，分散对象凭本人的五保供养证和身份证到指定的金融机构领取。
三、丙方属分散供养人员，乙方必须指定专人为丙方的义务包户责任人。义务包户责任人必须负责帮助料理丙方日常生活吃、住、穿、行、医等方面的问题，每月向乙方汇报丙方身体和生活等情况，帮助五保对象收取承包土地交由他人的代耕费；集中供养的丙方由乙方负责日常吃、住、穿、行、医等方面的问题，乙方定期向甲方汇报供养对象的身体和生活等情况。
四、甲方应定期或不定期检查乙方和包户责任人执行职责情况，如包户人没有尽责造成丙方不能正常生活的，由乙方承担责任，并及时调换包户责任人，如确无法落实义务包户责任人的，应及时向上一级主管部门汇报，建议纳入敬老院集中供养。
五、集中供养的丙方必须严格遵守院规，服从敬老院统一管理，不得在各自房间存放非统一必需物品、烧火做饭，擅自外出；分散供养丙方的供养金必须确保日常基本生活支出，非日常生活必需品的支出性开支和出村走亲访友，必须事先征得包户人的同意。
六、集中供养人员发生非正常情况造成不良后果的，由甲方和乙方承担主要责任；分散供养对象发生非正常情况并造成不良后果的，由乙方和包户责任人承担主要责任。
七、丙方若系享受五保的孤儿，在年满16岁后自然终止五保待遇（升学除外），其财产仍归丙方所有，终止五保待遇后其基本生活仍很困难的，参照其它有关救助办法给予基本生活救助。丙方享受五保后去世的，由甲、乙两方负责及时安葬。
八、甲、乙两方要认真执行协议，如不履行本协议，随意降低供养标准或供养不及时，造成丙方受冻、挨饿，因病照管不周发生非正常死亡的，视情追究有关人员责任。
九、县级以上民政部门对本协议有监督、检查和指导权。
十、本协议甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效。本协议一式四份，甲、乙、丙和县民政部门各执壹份。
乡（镇）人民政府负责人 ： （单位印章）
村民委员会或敬老院负责人： （单位印章）
五保对象 （印章或手印）：
年 月 日
敬老院入院协议
甲方： 敬老院
乙方： 院民
丙方： 院民亲友代表
一、甲方的权利和义务
1、为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、有完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。
3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者，经甲方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，甲方有权通知丙方接入住者回原居住地村民小组居住供养。
4、甲方有权利拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住敬老院。
5、入住院民在入住期间患重大疾病，甲方有权利义务根据农村新型合作医疗和农村医疗救助为入住者办理相关手续。
6、下列款项、物品由敬老院按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②社会各界人士、社团组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社团组织、单位捐赠的款项物品。
7、为保证院民有购买日用品的能力，敬老院每人每月发给院民零用钱壹拾元整。
8、院民所在村组耕地、经济林、牲畜由甲方协同村组出租、出售，所得款项统一存入入住者名下，用以弥补平时零用和去逝后入葬费用。不便动的贵重资产由村组妥善保管，如寿材等。
9、凡入住者去逝后要求回原居住地村组入葬的，甲方有权利根据死者遗嘱，通知所在村民小组委员会接回原居住地入葬，抬埋费用由所在村民小组委员会承担。
二、乙方的权利和义务
1、办理入住手续，签订入住协议。
2、服从管理，积极参加敬老院、光荣院组织的各项义务劳动，外出须向管理员请假。
3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守组织原则、内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话，不得损坏公物。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。
5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院、工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。
7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。
8、乙方在外欠款均由乙方承担责任。
9、乙方去逝后决定由 处理后事。
三、丙方的权利和义务
1、丙方有探视乙方的权利和义务。
2、办理入住担保时，丙方须提供详细住址、通讯电话及村民小组证明等资料。
3、根据入住者去逝后要求回原居住地村民小组委员会入葬的，所在村民小组一旦接到甲方通知，应及时按照入住者遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丙方全部承担。
4、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的入住者，一旦接到甲方通知，应及时由丙方接回原居住地村民小组居住供养。
5、同意去逝后回村安葬，并承担相应费用。
本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，同等效力自签定之日起生效，协议未尽事宜由各方协商，另行补充条款。
甲方： 乙方所在村民小组盖章
乙方 乙方所在村委会盖章
丙方：
年 月 日