门诊电子病历功能介绍

1.普通就诊流程图

2.辅助诊疗流程图

3.功能介绍

1）病历书写：可通过历史病例引用、综合引用、个人片段快速书写

2）处方知识库判断：可通过不合理用药、高危用药、高危治疗、不合理检查、不合理检验提示，也可进行处方的知识查询

3）不合理用药判断：可通过性别、年龄、过敏史、病生理状态、检查检验结果、诊断信息进行判断提示

4）病历辅助诊疗功能：可通过症状、体征推荐检查、检验及诊断，也可根据诊断推荐检查、检验并生成医嘱

5）检查预约：下达检查后医生可自主预约检查日期及时间

6）检查、检验报告查看：可查看电子版检查、检验报告

7）结构化诊断录入：可查看历史诊断并引用

8）处方打印：下达的处方可直接打印，附带电子签章

9）病历打印：病历书写完毕后可直接打印出电子病历

第二篇：以电子病历为核心优化门诊流程

以电子病历为核心优化门诊流程

夏川江

①复旦大学附属肿瘤医院，200032，上海市东安路270号

①

关键词 电子病历 优化 门诊流程

摘 要 近年，关于门诊就诊流程的优化一直是各大中型医院努力解决的问题。门诊排队系统、门诊预付款（一卡通）系统、自助挂号系统、自动包药机等信息系统的应用在很大程度上缩短了病人等候时间，改善了就诊环境和秩序，提高了病人满意度，但这些系统对于提高门诊医生的工作效率却作用甚微。在门诊量日益增大的医院，每位门诊医生每天要接诊大量的病人，门诊诊疗效率的提高对于减轻医生工作强度、缩短病人等候时间具有重要意义。复旦大学附属肿瘤医院依托门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。

1 概述

近年，关于门诊就诊流程的优化一直是各大中型医院努力解决的问题。随着各大医院新门诊大楼的落成，门诊硬件条件大大改善，门诊量的日益增大，带来了病人就诊等候时间的增长。如何缩短病人等候时间，提高门诊效率，提高病人满意度，优化门诊流程是一个重要手段。

我院新门诊大楼于20xx年9月开始使用，宽敞的就诊环境及标准的独立诊室，可以容纳更多的患者来院就诊。和其他医院相同，我院也采用了门诊排队系统、门诊预付款（一卡通）系统等信息系统来提高门诊效率。新大楼启用后，医院门诊量比原来增长很多，导致医生的接诊工作量加大，病人等候时间变长，由于上午的病人到中午12点还没看完，很多诊室的医生中午都来不及休息。仅仅依靠原有的排队系统、门诊预付款系统已经无法适应日益增长的门诊量之需要，优化门诊流程迫在眉睫。当时，为解决随访及科研需要，医院决定自20xx年底开始实施电子病历系统，住院电子病历系统已实施完毕。通过实施门诊电子病历系统，提高医生工作效率，改善门诊的就诊环境，优化门诊就诊流程，就成了门诊电子病历的实施目标。

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2 实施电子病历前的门诊流程

2.1一般医院的完整门诊流程 预检→挂号→分诊排队→就诊→开检查申请→检查划价→收费→预约检查→检查→就诊→开处方→收费→取药→治疗。我院是肿瘤专科医院，复诊病人较多，医生需要查阅病人的住院病史（出院小结）及门诊随访病史，上述病史称为门诊病史，按病历号装订在一起，门诊病史由院内保管，病人挂号后，由专人抽取出门诊病史，交由病人带给医生，就诊结束后，再归还到门诊病史保管处。故我院的门诊流程还包含门诊病史的抽取。由于门诊化疗较多，化疗所需材料、费用的计算比较复杂，所以还有注射治疗的划价环节。我院的门诊流程是：预检→挂号→抽取病史→分诊排队→就诊→开检查申请→检查划价→收费→预约检查→检查→就诊→开处方→治疗划价→收费→取药→治疗。

门诊排队系统实现分诊排队信息管理，利用电脑叫号、显示屏显示消除了人工分诊排队的各种弊端，提高了分诊排队的效率。门诊预付款（一卡通）系统通过建立院内资金账户，病人的消费可直接扣减账户资金，避免了反复收费，减少了不必要的门诊环节。但这两个系统并不能从根本上改变门诊冗长的就诊流程。

2.2 医生的诊疗流程 查看住院或随访病历（复诊）→书写门诊病历（主诉、现病史）→开检查申请→书写门诊病历（检查项目）→查看检查报告→开处方→书写门诊病历（处方）→书写治疗单（注射证明等）→书写随访病历。其中医嘱（检查申请、处方）需要书写两遍，病历本上写一次，相应的申请单和处方再书写一次，如需注射治疗，还要书写注射证明单。

如果是门诊随访病人，则还需要再书写一遍用于院内存档的随访病历。可见，医生的诊疗环节相当烦琐。

3 电子病历对优化门诊流程的核心作用

电子病历对于优化门诊流程处于核心地位，因为电子病历贯穿于整个门诊临床过程中，通过电子病历，可以把管理信息、临床信息集成在一起。门诊电子病历直接提高临床部门的工作效率，缩短临床诊疗、检查时间，并减少或缩短收费等管理环节，对门诊流程的优化具有重要意义。

完整的门诊电子病历系统包含电子病历书写、打印，电子处方、电子申请，医技报告 368

查看、住院病历查阅，质量控制等功能。门诊电子病历对优化门诊流程的核心作用表现在以下几个方面。

3.1减少重复操作，提高医生工作效率 在完全手写情况下，对于处方和申请，医生需要至少书写两次，个别治疗文书如注射证明等还要书写第三次；如果仅使用了电子处方和申请，病历仍旧手写，则医生在电脑输入一次，病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后，所有操作都只需进行一次，彻底消除了重复操作。在实际应用中，借助门诊病历模板等快速编辑技术，门诊电子病历的书写速度完全可以超过手写速度。

3.2取消抽取病史环节，缩短时间，减少成本 通过电子病历供应商提供的历史病案数字化处理技术，历史的门诊病史和住院病史都变成了数字化病案，门诊电子病历系统可直接查阅数字化病案，从而消除了抽取病史这个环节。门诊电子病历实现门诊随访病历电子化，从而门诊病史既不需专人抽取，也不需院内保管。

3.3取消划价环节，缩短时间，减少成本 电子申请可取消划价环节，电子申请可以根据设定的规则自动计算检查费用，从而不需要再设立专门的划价窗口。电子处方可自动附加治疗费用（卫生材料和服务），从而取消治疗划价。原来从事划价工作的专业人员，可补充到其专业岗位。

3.4电子申请提高检查效率 采用电子申请单，临床诊断及简要病史自动由电子病历复制过来，检查检验部门根据电子申请单进行预约或检查。医技检查预约中心可接收电子申请，根据病人情况及检查部门的预约情况做出预约。检查部门根据电子申请单进行检查，并可参考病人的门诊电子病历。

3.5电子检查报告，提高诊疗效率 检查部门的检查结果发出后，门诊医生可直接查阅引用检查检验报告，电子病历系统根据检查检验结果给出必要的诊断提示和治疗方案。

3.6电子处方及电子申请提高收费效率 门诊电子病历可以实现门诊医嘱全部电子化，病人到收费处直接刷卡付费即可。借助电子处方、电子申请，门诊预付款可实现诊室记帐，病人不必往返付费。

3.7电子病历对治疗的作用 门诊治疗部门，如注射室、补液室等可接收自动生成的注射证明单及门诊电子病历，生成注射瓶贴，避免医生手写模糊不清的情况导致病人不必要的往返。

以下是门诊电子病历软件的部分应用界面（病人信息部分做了特殊处理）。 369

图1 门诊电子病历系统阅读出院小结

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图2 门诊电子病历系统阅读数字化病案

图3门诊电子病历院内打印格式

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图4 门诊电子病历医保打印格式

4 实施电子病历后的门诊流程

4.1实施电子病历后的完整门诊流程 预检→挂号→分诊排队→就诊→开检查申请→打印病历→收费→预约检查→检查→就诊→开处方→打印病历→收费→取药→治疗。因为目前必须保留书面的病历记录，所以增加了打印环节。打印可集中打印或在诊室打印，打印病历的同时打印处方及注射证明单。所有划价的环节被取消，如果电子病历得到法律认可，而不必打印在纸上，则病人的就诊过程会更加简化。

4.2医生的诊疗流程 查看住院或随访病历（复诊）→书写门诊病历（主诉、现病史）→开检查申请→查看检查报告→开处方。医生的诊疗环节被大大简化，重复性的工作全部取消，医生的工作效率得到了极大提高，诊断明确的病人及随访病人处理速度加快，医生有更多的时间放在疑难病症病人的处理。

5 结论与展望

我院实施电子病历系统后，以电子病历为核心进行门诊流程的优化，取得了显著的效 372

果。在门诊医生未增加的情况下，目前最高日门诊量比原来增加了一倍，但门诊秩序井然，病人满意度大大提高。

门诊流程的优化是永无止境的，随着信息技术的不断发展，新技术手段的出现，新的信息系统的应用都会对门诊流程的优化具有一定的促进作用。我们也期待着，未来门诊电子病历在应用电子签名后，能够具有法律效力，而不必打印在纸上并由医生签名，最终实现门诊过程的真正无纸化，这样门诊就诊过程会更加快捷。

参考文献

[1] 刘乃丰,汤仕忠.门诊医疗服务流程优化和运行管理.现代医学,2006,2.

[2] 徐吟佳.计算机化医院门诊管理模式的研究.医疗设备信息,2006,8.

[3] 夏川江.电子病历在随访及科研中的应用.中国数字医学,2008,3.

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