主 诉：左颈部（腋下、腹股沟）无痛性肿物 6月，迅速增大2周；间断发热6月；间断腹痛6月；胸闷气短6月，加重1周；

现病史：

6月前患者无意发现左颈部肿物，无痛，约鸽卵大小，未行系统诊治。2周前肿物明显增多增大，融合成团，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无腹痛、腹泻，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，到我院就诊，行淋巴结活检术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。

6月前患者无明显诱因出现间断发热， 最高体温达37.6oC, 常发生于午后或晚间，无明显不适，晨起体温恢复正常。

6月前患者无明显诱因出现间断腹痛，未行系统诊治。2周前腹痛加重，到我院就诊腹部彩超示后腹膜淋巴结肿大，行剖腹探查术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。/

6月前患者无明显诱因出现胸闷气短，活动后明显，未行系统诊治。2周前上述症状加重，到我院就诊，肺CT示前纵隔软组织肿物，行CT引导下经皮纵隔肿物穿刺活检，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，病程中患者无发热、盗汗，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。

第二篇：09淋巴瘤

淋巴瘤

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，淋巴瘤通常以实体瘤形式生长，其特征性的临床表现是无痛性进行性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗等全身症状。淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位，晚期因全身组织器官受到浸润，可见到各系统受损害的临床表现，最后出现恶病质。淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤 (NHL)两大类。 临床表现：由于病变部位和范围不相同，临床表现很不一致。

（一）霍奇金病

首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结进行性肿大（占60%～80%），后淋60%～80%），其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，多见于青年。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结进行性肿大（占触诊有软骨样感觉。如果淋巴结压迫神经，可引起疼痛。深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，例如纵隔淋巴结肿大，可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。

另有30%～50%的HD病人以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。部分患者还有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。有的患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的唯一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼痛这是HD特有的，但并不是每一个HD患者都是如此。

HD尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于HD，约占5%～16%。

（二）非霍奇金淋巴瘤

可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首见表现，易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。 咽淋巴环病变最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。

胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。NHL有结外侵犯倾向，结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。肝经活检证实约1/4～1/2受累，脾大仅见于较后期病例。原发于脾的NHL较少见。中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨相对少见。皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害有临床表现者仅23%，主要为肾肿大、高血压及肾病综合征。 实验室和特殊检查

（一）血液和骨髓

HD常有轻或中等贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5患者嗜酸粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。骨髓涂片找到RS细胞对诊断HD骨髓浸润有帮助。骨髓浸润大多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅3%，但活检法可提高至9%～22%。NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。

（二）其他化验

疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血。 NHL可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆IgG或IgM，以后者为多见。必要时进行脑脊液的检查。

用淋巴细胞分化抗原的单抗（流式细胞仪或酶标法）测定淋巴瘤细胞免疫表型，区分B细胞（骨髓来源）或T细胞（胸腺来源）。还可根据细胞表现的分化抗原的多少了解淋巴瘤细胞的成熟程度，一般分化抗原少，细胞比较幼稚，增生比较活跃。

染色体易位的检查有助分型诊断。t（14；18）是滤泡细胞淋巴瘤的标记，t（8；14）是Burkitt淋巴瘤的标记，t（11；14）是外套细胞淋巴瘤的标记，t（2；5）是Ki-1+（CD30+）间变性大细胞淋巴瘤的标记，3q27异常是弥漫性大细胞淋巴瘤的染色体标志。

可应用PCR技术检测bcl-2基因或T细胞受体（TCR）基因重排和B细胞H链的基因重排。

影像学检查

1．浅表淋巴结的检查 超声检查可以发现体检时触诊的遗漏。

2．纵隔受累的检查 胸部摄片了解纵隔增宽、肺门增大及肺部病灶情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。

3．腹腔、盆腔的淋巴结检查 可通过CT、淋巴管造影等检查了解腹腔、盆腔淋巴结的情况，淋巴管造影能显示结构破坏，而CT仅从淋巴结肿大程度上来判断。但CT不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，而且还能显示淋巴管造影所不能检查到的脾门、肝门和肠系膜淋巴结等受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况。只有在CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做淋巴管造影。B超检查准确性不及CT，在无CT设备时仍不失是一种较好的检查方法。

4．肝脾受累的检查 CT、B超、放射性核素显像及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以发现。一般认为有二种以上影像诊断同时显示实质性占位病变时才能确定肝脾受累。正电子发射计算机断层显像（PET）可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶。是一种根据系列化影像来进行肿瘤定性诊断的方法。

病理学检查

选取较大的淋巴结，避免挤压，完整地取出，切开，在玻片上作淋巴结印片，然后迅速置固定液中送检。淋巴结印片Wright染色后作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片HE染色后作组织病理学检查。深部淋巴结可依靠B超或CT引导下细针穿刺，如病理组织太少，形态学检查有困难，可用免疫组化和分子生物学方法进行诊断。

剖腹探查，一般不易接受。但必需为诊断及临床分期提供可靠依据时有时需要剖腹探查，同时切除脾脏并做病检。

诊断和鉴别诊断 、

进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少，血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片寻找RS细胞或淋巴瘤细胞了解骨髓受累的情况。根据组织病理学作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。RS细胞还可见于传染性单核性细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤。因此在缺乏HD其他组织学改变时，单独见到RS细胞，不能确诊HD。

淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别。结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病和恶性组织细胞病等鉴别。结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。

淋巴瘤临床分期和分组 Ann Arbor（19xx年）提出的临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用。

I期 病变仅限于一个淋巴结区（I）或单个结外器官局限受累（I E）。

II期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（II），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（II E）。

III期 横膈上下均有淋巴结病变（III）。可伴脾累及（III S），结外器官局限受累（III E），或脾与局限性结外器官受累（III SE）。

IV期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属IV期。

分期记录符号：E：结外；S：脾脏。

各期按全身症状有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状为B。全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10%以上；③盗汗。

为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史，确定有无全身症状存在；全面体检时应注意浅表淋巴结及肝脾大情况，对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。可结合放射性核素显像、B超、CT、MRI和PET-CT等辅助检查确定淋巴瘤分布范围。

治疗

（一）霍奇金病

HD治疗主要治疗办法为放疗和化疗。放疗主要用于早期HD（I A期、II A期），病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔至横膈的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射，包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为30-40Gy，3-4周为一疗程。淋巴结扩大照射法现在仅治疗HD的I A及II A。HD的放射治疗指征见下表（5-7-4）。如HD有B组症状，分期III-IV期，纵隔大肿块或属淋巴细胞消减型者均应以化疗为主，必要时局部放疗。

化疗主要用于I B，II B，III，IV 期的HD患者，目前最常用的两个方案分别为MOPP

方案和ABVD方案（表5-7-5），MOPP方案初治者的完全缓解率（CR）达80%，5年生存率达75%，长期无病生存率（FDS）达50%。HD是第一种化疗可以治愈的肿瘤。至少用6疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2疗程。MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤。ABVD方案对比研究表明其缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案。ABVD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤。ABVD是HD首选方案。由于维持治疗不延长生存期，而且增加化疗毒性并抑制免疫功能，故主张ABVD方案缓解后巩固2疗程（不少于6个疗程），即结束治疗。巨大肿块可加用局部放疗。如ABVD方案失败，可考虑大剂量化疗或自体造血干细胞移植。

早期HD的治疗近年来有较大进展，主要是综合治疗代替了以放疗为主的经典治疗。国外的大量研究表明，综合治疗（化疗加受累野照射）可以获得更好的无病生存率，但总生存率相似，预期可以明显减轻放疗的远期毒副作用。因此，目前化疗结合受累野照射的方法是治疗早期霍奇金淋巴瘤的基本原则。综上所述，目前治疗HD的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。复发性、难治性霍奇金淋巴瘤的治疗已较多考虑造血干细胞移植。目前，HD 的治疗主要是根据病人的病理分型、预后分组、分期来进行治疗选择。其他还要考虑病人的一般状况等综合因素，甚至还要考虑经济、社会方面的因素，最终选择最理想的方案。 表5-7-4 霍奇金病治疗方法的选择

临床分期

I A，II A

I B，II B，III A，III B，IV

表5-7-5 霍奇金病的主要化疗方案

方

案

MOP

P 药物 （M）氮芥 （O）长春新

碱

（P）甲基苄

肼

（P）泼尼松

（A）阿霉素

（B）博莱霉

素

（V）长春花

碱

（D）甲氮咪胺 用法 4mg/m静注第1天及第8天 1~2mg静注第1天及第8天 270mg/m·d口服第1~14天 40mg/d口服第1~14天 2主要疗法 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式 联合化疗+局部照射 备注 如氮芥改用环磷酰胺2600mg/m静注，即为COPP方案。两疗程间可间歇2周 ABVD 25mg/m ， 均在第1天及第210mg/m， 15天静脉注射126mg/m， 次 2375mg/m， 2两疗程间可间歇2周

（二） 非霍奇金淋巴瘤

因NHL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散，并有较多结外侵犯，以及 NHL的多中心发生的倾向决定其治疗策略应以化疗为主。化疗的疗效取决于NHL病理组织类型。根据疾病的生物学特点临床上一般将众多NHL分为惰性和侵袭性两类。惰性淋巴瘤生长缓慢，发展较慢，对常规化疗和放疗治疗反应较差。主要包括滤泡性淋巴瘤(I，II级)、B-CLL/小淋

巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带淋巴瘤、毛细胞白血病、覃样霉菌病／Sezary综合征、成人T细胞白血病(慢性)、大细胞颗粒T淋巴细胞白血病和间变大细胞淋巴瘤皮肤型。其余的为侵袭性淋巴瘤，生长较快，发展迅速，对常规化疗和放疗治疗反应较好。我国最常见的侵袭性淋巴瘤为：弥漫性大B细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤-非特异型和血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。

1．低度恶性组 低度NHL又称惰性淋巴瘤。该组I期及II期放疗后存活可达10年。化疗疗效较好，III及IV期患者化疗后，虽会多次复发，但中数生存时间也可达10年。部分早期病人有自发性肿瘤消退，所以主张尽可能推迟化疗，定期密切观察。治疗不宜太积极。胃粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤可使用抗生素杀灭幽门螺杆菌，经抗菌治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。近年来治疗进展主要是两方面：1. 单克隆抗体Rituximab（美罗华）单药治疗惰性淋巴瘤有效，美罗华联合化疗已成为初治惰性B细胞淋巴瘤的标准治疗方案。2.嘌呤类似物氟达拉滨的临床应用。据统计，单药氟达拉滨治疗低度恶性淋巴瘤，一线治疗有效率65%～84%，复治有效率30%～50%，高于传统的CVP 化疗，目前较常用的联合化疗方案为FMD（氟达拉滨/米托蒽醌/地塞米松），加或不加美罗华。

2．中、高度恶性组 中、高度恶性淋巴瘤又可称为侵袭性淋巴瘤，患者即使临床分期在I-II期也应化疗，仅对化疗残留肿块或巨块补充局部照射。CHOP方案的疗效(表8-6)与其它治疗NHL的化疗方案相比，疗效类似而毒性较低。CHOP方案每3周一疗程，4个疗程不能缓解，应该改变化疗方案。完全缓解后巩固2疗程，就可结束治疗，但化疗不应少于6个疗程。长期维持治疗并无好处。本方案5年无病生存率达41%-80%。CHOP方案一直被视为侵袭性NHL的标准治疗方案，因为第二、三代化疗方案在治疗反应率、总体生存率和无进展生存率等方面并无明显提高。然而，CHOP方案的治疗效果尚不能令人满意，国际预后指数（IPI）分类中高危及高危弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的长期存活率仅20%，人们一直在寻找超越CHOP方案的新治疗方法，近年来已有了一些进展。

新一代化疗方案如m-BACOB，骨髓抑制药与非抑制药交替使用，所以缓解率较高。可使长期无病存活期患者增加到55%-60%。中等剂量氨甲蝶呤，可防治中枢神经系统淋巴瘤。

CD20单克隆抗体Rituximab（美罗华）主要用于CD20阳性的B细胞淋巴瘤，R-CHOP也成为弥漫性大B细胞淋巴瘤的标准治疗方案，且取得了优于传统CHOP方案的疗效。近年来的又有研究发现，可能只有BCL-2过度表达的淋巴瘤病人对美罗华有效。

其他常见的侵袭性NHL的治疗如高度恶性组的淋巴母细胞淋巴瘤可按ALL方案治疗，同时考虑干细胞移植。高危的Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即会死亡。应考虑使用大剂量、短疗程化疗加中枢预防，治疗药物应包括高剂量强度烷化剂+蒽环类+HD·MTX+鞘内注射。也应考虑干细胞移植。套细胞淋巴瘤至今仍缺乏标准治疗方案，有人认为此型目前不能治愈，CHOP治疗效果差，R-CHOP优于CHOP，有报告Hyper

CVAD/HD·MTX-AraC, RR可达93.5%，继之以ASCT，3年OS达92%。本型需要强烈化疗，具体适用方案仍需进一步研究。淋巴母细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤不易被化疗和放疗消灭，应该进行异基因造血干细胞移植。因为异基因移植可以诱导移植物抗淋巴瘤作用，此种过继免疫的形成有利于清除残留病灶。

（三）骨髓或造血干细胞移植 55岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴瘤，4个疗程的CHOP能使淋巴结缩小大于四分之三者，可考虑全淋巴结放疗（即斗篷式合并倒Y式扩大照射）及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓（或外周造血干细胞）移植，以期最大限度杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。

移植物抗淋巴瘤作用的主要依据来源于复发患者供体淋巴细胞输注和非清髓移植的结果。但也有争论，IBMTR和EBMT一项共同研究表明：异基因移植和同基因移植复发率无差别，去除异基因移植物T细胞并不增加复发风险，但可改善低、中度淋巴瘤的OS，可见移植物抗淋巴瘤作用还需要更多的研究来阐明。

表5-7-6 非霍奇金淋巴瘤常用联合化疗方案 方案及药物 COP

环磷酰胺 长春新碱 泼尼松 CHOP

环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 泼尼松 m-BACOB 博莱霉素 阿霉素 环磷酰胺 长春新碱 地塞米松 氨甲蝶呤 四氢叶酸

剂量和用法

2

400mg/m，每日口服，第1-5天

2

1.4mg/m，静注，第1天

2

100mg/m，每日口服，第1-5天（每3周为一周期）

2

750 mg/m，静注，第1天

2

50 mg/m，静注，第1天

2

1.4mg/m，静注，第1天

2

100 mg/m，每日口服，第1-5天（每3周为一周期）

2

10 mg/m，静注，第1天

2

45 mg/m，静注，第1天

2

600 mg/m，静注，第1天

2

1 mg/m，静注，第1天

2

6 mg/m，每日口服，第1-5天

2

200 mg/m，静注，第8及15天

2

10 mg/m，口服，q6h×6，第9及16天开始（每3周为一周期）

COP-BLAM

2

环磷酰胺 400 mg/m，静注，第1天

2

长春新碱 1 mg/m，静注，第1天

2

泼尼松 40 mg/m，口服，第1-10天 博莱霉素 15 mg，静注，第14天

2

阿霉素 40 mg/m，静注，第1天

2

甲基苄肼 100 mg/m，口服，第1-10天（每3周为一周期） ESHAP（用于复发淋巴瘤）

2

依托泊苷 40 mg/m，静脉滴注2小时，第1-4天

2

甲泼尼龙 500 mg/m，静脉滴注，第1-4天

2

阿糖胞苷 2 g/m，静脉滴注3小时，第5天

2

顺泊 25 mg/m，静脉滴注，第1-4天（每3周为一周期） 注：上述方案中药物剂量仅供参考，实际应用需按具体情况酌情增减。 （四）手术治疗

合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。 （五）干扰素

有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿病和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。