（三）具备肿瘤诊疗资质的各类医疗机构

1、县级及以上各级各类医疗机构

（1）制定肿瘤登记工作相关方案，建立健全本单位肿瘤登记报告制度；

（2）收集本单位的肿瘤新发确诊及死亡病例，及时、准确、完整地填写《居民肿瘤病例报告卡》(附件1)和《居民肿瘤病例登记册》（附件2），指定专门科室负责审核报告卡,并按照程序及时完成网络报告；

? （3）定期开展自查，发现漏报随时补报,确保资料完整；

? （4）做好肿瘤登记册的保存及数据的备份管理；

? （5）协助所在地县市区疾控中心开展肿瘤监测质量控制和医院漏报调查。

（一）县级及以上医疗机构报告程序

1、医疗单位门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责

诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。

2、住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治

医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿

瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。门诊和住

院医生对确诊的肿瘤病例，填写《肿瘤卡》和《登记

册》；对于本市户籍人口在外地确诊但未报告、前来本医

院进行诊治的肿瘤病例，也要填写《肿瘤卡》和《登记

册》。对已报出的病例，应在其门诊或住院病历首页加

盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。

? 3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

? 4、病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止肿瘤病例漏报的部门。医院负

责肿瘤报告人员要定期查阅病例索引，及时发现门诊或病室漏报的病例，并及时补报。

? 5、医院内的病理、检验、放射、超声波、放射性核素等诊断部门的检查和治疗记录，

是提供肿瘤新病例线索的重要依据，特别是病理记录为恶性肿瘤病例的诊断提供最可靠的依据。医院内负责肿瘤报告人员要经常与这些部门沟通，核对记录，及时发现漏报的肿瘤病例。

各科门诊和病房要设专人负责收集、整理和核查每日肿瘤报告卡，登记科室《居民肿瘤病例登记册》，将报告卡片及时报本院负责肿瘤报告科室。

7、院内负责肿瘤报告科室，设专人负责全院报卡的收集、编号、审核，并登记卡片到《居民肿瘤病例登记册》，于7日内完成疾病编码，并通过山东省慢性病信息监测网络版系统上报（系统网址为：联通用户http://123.232.112.3:8081,电信用户http://222.173.63.254:81），肿瘤登记卡右上角的卡片编号由网络版系统自动生成后抄写在卡片右上角编号位置。医疗机构每月10日前将已完成录入的纸质报告卡报送所在地的县（市、区）疾病预防控制中心，注意双方做好卡片交接登记工作。

8、要定期开展肿瘤病例的后期随访及漏报调查工作。

9、通过医疗机构HIS系统将本院门诊及住院就诊的肿瘤病例信息导出，疾病控制机构负责将HIS肿瘤数据导入。

? （一）经过审核的《肿瘤卡》统一由各市（县、区）登记处长期妥善保存。

? （二）肿瘤数据库信息的存储应采取在不同方式或设备进行双备份，以防各种原因

导致的数据库损坏或丢失。

? （三）潍坊市范围的肿瘤统计数据及相关信息由市卫生局统一发布，各市（县、区）

卫生行政部门可发布辖区内的相关信息。 ? ? ? ?

? （四）各级各类肿瘤责任登记报告单位及有关研究机构在其业务范围内需要利用本

市或（县、市、区）的肿瘤登记报告信息的，根据信息涉及的人群范围，向相应的市卫生行政部门申请，经批准后方可使用。

质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。肿瘤登记处应按照自身特点，在工作的各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。

（一）质量控制的要求

1、要求肿瘤登记资料完整。

即指项目完整、数量完整，杜绝漏报。漏报调查每年应至少进行一次。

2、要求基本项目齐全不漏。

除了各项基本的填报项目应齐全不漏外，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例须再报死亡日期等信息。

3、要求肿瘤登记信息准确。

要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。

4、要求肿瘤登记报告及时。

要求各报告单位（（医院、乡镇卫生所等）肿瘤医生将肿瘤月报每月10号前送至肿瘤登记处。每年在3月底前将上年度内的肿瘤发生（死亡）病例全部报出，以进行汇总分析。

? （二）质量控制的指标

? 肿瘤登记资料的完整、准确性，使用如下指标进行评价：

? 1、各类诊断依据所占百分比，尤其是病理组织学诊断所占比例（因为病理组织学诊

断的可靠性最高，包括：血骨髓片、细胞学检查），其次是实验室诊断、放射学诊断（X线、CT、B超等），单纯的临床诊断是很少的。

? 2、各级各类诊断单位所占百分比：分乡（镇）、县市区级、地市级、省级，其中省

级医院诊断的比例越高，可靠性越好。

? 根据由死亡补发病的病例数（DCO）与登记的总发病数比例：如大于15%，说明登

记报告的漏报严重。

? 4、同期登记的发病与死亡数之比：除非某一部位肿瘤发病率迅速下降，一般来说，

同地、同期登记的肿瘤新发病数不应低于肿瘤死亡数。

? 5、部位不明所占百分比：如果这一百分比高，说明登记资料质量差。

? 趋势稳定：同一地区肿瘤的逐年发病死亡率是基本稳定的，不应出现骤升或骤降现

象，可间接反映报告的全面性优劣。

? 各乡镇卫生所（医院）每年要利用上述指标，并结合日常的登记工作（是否漏报，

填写报告是否正确）来评价自身登记资料的质量。市卫生局将对各地的报告质量进行评估计分，列入年度工作考核。

定性指标。

（1有肿瘤登记技术和实施方案。 ）

（2有相关工作计划、规定和实施细则。 ）

（3有技术培训计划和实施方案。 ）

（4有经培训的专业人员、工具书和网报设备。 ）

（5覆盖所辖全部户籍人口和辖区有肿瘤诊断 ）

能力的二级以上医院。

（6有相关肿瘤登记流程和考核措施。 ）

（7及时发布和利用数据。 ）

上报医疗单位登记报告漏报率<1%。

（2数据录入错误率 ）<2% 。

（3人员培训合格率≥ ）95%。

（4病理诊断率 ）>66%；

死亡补发的病例数（ DCO）与登记的总发病

数比例 <15%；

0.6<死亡/发病比（MI比例）<0.8；

原发部位不明<2%。

（5定期开展随访工作，随访率 ）>80%。

（6数据上报及时率≥ ）95%。

恶性肿瘤登记报告制度

一、填报病种：

各系统的恶性肿瘤（包括各种白血病及红血病）和神经系统的良性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报）。

二、填报流程

各科室在发现恶性肿瘤（包括各种白血病及红血病）和神经系统的良性肿瘤病人后需填写《山东省恶性肿瘤病例报告卡》，填写后交预防保健科审核，审核后送病案室编码，编码结束后交预防保健科上报。

二、填报范围：

1、门急诊、住院病人及尸体解剖确诊为上述规定的病种，经临床或病理等证实者，均须报告。凡居住本市及郊县的肿瘤病人，均须填报。

2、确诊为新肿瘤的病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后，又有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡，并在诊断一项内要求填写清楚（如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗）再要填写外院

首次诊断的日期及原发部位。

3、同一患者先后出现二处原发性肿瘤，则二次肿瘤均须报告。

4、暂未确诊的可疑病例可以不报。但确诊后应立即填报，部分病例虽未作病理检查，但只要作细胞学、血片或生化免疫检查能够肯定诊断，已进行癌肿治疗的也须报告。

三、填报方法：

1、门急诊、住院病人或在尸解时，确诊为恶性肿瘤病例，在门急诊明确诊断的应由门急诊诊治医生负责填写报告卡；在住院部明确诊断的应由床位医生负责填写报告卡；在尸解时明确诊断的，应由原负责尸解的医生填写报告卡，并先在科内肿瘤登记簿内登记，再在全院报出肿瘤的专册登记本内登记。

2、填写报告卡，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目，如在门急诊接诊的未有病理结果的不可诊断为恶性肿瘤，在住院明确的先在临时医嘱内注明“××肿瘤已报”，并在住院病史封面上要加盖“肿瘤已报”图章，如在尸解时明确的，由原负责尸解的医生将病理报告结果送交病史室归档。

3、放射、病理、化验、超声波、同位素等医技科室发现恶性肿瘤患者也应及时登记。

四、填卡说明：

1、发现过去报告的肿瘤有错误时，须要更正（如部位或诊断不对或原报告恶性肿瘤，实际并非恶性）应按目前的诊断另行报告，

并在报告卡的右上角“更正诊断报告栏”内注明上次的诊断及日期。

2、“诊断依据”指作出肿瘤诊断的依据是经过哪几项证实为肿瘤的，须在诊断依据小方格内用“√”号代表。确诊依据依次为病理＞细胞学、血片＞肿瘤标志物（生化、免疫），除神经系统肿瘤外，仅临床和CT超声不能确诊为恶性肿瘤，应进一步检查找到确切证据才能确诊报告。

3、填写病人的姓名地址等，必须正确详细清楚，如有住院号码也要填写，一律不能用圆珠笔填写。

4、“年龄”应填写实足年龄，不能填写“成”字来代表成人的年龄。

5、填写工作单位，须注明单位性质及工种类别。

6、诊断栏内应写明肿瘤的具体部位（如小腿皮肤癌不能仅写小腿癌，如经病理证实，应写明组织学类型，如小腿皮肤鳞状细胞癌）。

7、肿瘤部位一律填写原发部位，只有在原发不明时，可填写继发部位，但须加以证明“原发部位不明”，对于继发肿瘤较多的部位，如肝、肺、骨、淋巴系统等，必须填明原发部位及继发部位，如不能确诊者，也须注明“原发继发不明”。

8、“诊断日期”指患者首次被确诊为恶性肿瘤的日期。

9、手术部位，指肿瘤手术在何部位。

10、病理切片结果，指切片分型分级。

第二篇：抗肿瘤药物安全防护制度

抗肿瘤药物安全防护制度

为进一步加强抗肿瘤药物的监督与管理，规范抗肿瘤药物的临床应用，保证临床用药安全，同时保证医务人员的身体健康，避免环境污染，特制订我院抗肿瘤药物安全防护制度。

（一）防护基本原则

（1）积极参加文体活动和体育锻炼，充分调动人体抵御有害刺激的能力；定期作好科室工作人员健康体检，发现问题及时调离，并进行治疗。

（2）认真学习和了解抗肿瘤药物的毒副作用及防护知识。

（3）作好健康教育，认真作好科室工作人员、肿瘤患者及家属陪伴的宣传指导工作，普及防护知识。

（4）工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体；

（5）尽量减少化疗药物对环境的污染，设置配制抗肿瘤药物的专用房间，在专用层流安全柜内，由专人集中完成药物配制。

（二）安全防护管理

环境安全管理：办公室和化疗配置间应有明确的分区。配制间为限制区，须有单独的洗手设施。在配置间入口应有醒目的标志。操作中不要在工作区随意走动，在储存药物的区域设置适当的警告标识，提醒操作者应注意的防护措施；在药物配置区域不允许进食、喝水和储存食物。操作人员不得将个人防护器材穿戴出配制间。

（三）操作人员的安全管理

（1）强化职业安全意识，加强基本技能训练，掌握安全配药方法，降低职业暴露危险。

（2）应用个人防护设备，如防护服、手套、目镜、一次性帽子、口罩及鞋套。

（3）在配制时选用一次性注射器，注射器中的液体不能超过注射器容量的3/4，打开安瓿前，轻拍瓶颈和瓶身上部，开启时用无菌纱布包住瓶颈。

（四）化疗废物的安全管理

配制过程中产生的医疗废物如安瓿、密封瓶、一次性注射器(不需分离针头和毁型)及多余的药液等及时放入生物安全柜内备用的化疗专用的防漏防刺容器内，在配制完成后扎紧袋口从安全柜中取出，弃于配制室内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内，箱上有化疗专用警示标志。所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化疗专用医疗垃圾箱。当盛装的医疗废物达到垃圾箱的3/4时，及时将废物连箱一起密闭式运送至医院定点存放处处理。

附：

抗肿瘤药物配制工作流程

（一）操作前洗手、戴好一次性口罩（加两块无菌纱布）；操作时戴两副手套，操作过程中一旦手套破损应立即更换。

（二）使用化疗药物专用层流洁净安全操作台前，应先打开风机及照明开关30分钟，然后使用75%的酒精对操作台进行擦拭，调整座椅，检查所需物品（纱布、启瓶器、砂轮、治疗碗等），将安全操作台玻璃窗降至离台面18厘米，开始配置。

（三）配置时应做好核对，选用合适的一次性注射器进行配置。

（四）配置方法：

（1）安瓿 ：针剂安瓿抽吸前应轻弹其颈部，使附着的药物降至瓶底，用砂轮划安瓿易折点，垫以纱布掰开安瓿，以防划破手套。用无菌注射器将药液抽出，注入液体瓶内混匀。

（2）密封瓶 ：应用无菌纱布围绕密封瓶颈部，溶解药物时，溶媒应沿瓶壁缓慢注入瓶底，避免针头与注射器之间的泄漏，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末逸出；将液体抽出，注入液体瓶内混匀。

（五）配置完毕，再次核对空安瓿无误后，在输液标签上注明加药时间及加药人姓名。

（六）将配好后的药液放在指定的位置待用。配置结束后应清洁台面，做到台面干净整洁，无水痕、药痕，配制过程中产生的医疗废物如安瓿、密封瓶、一次性注射器(不需分离针头和毁型)及多余的药液等及时放入生物安全柜内备用的化疗专用的防漏防刺容器内，在配制完成后扎紧袋口从安全柜中取出，弃于配制室内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内。

（七）规范洗手。

（八）配置完毕30分钟后关闭风机、照明。

应急预案

（一）当化疗药物外溅时，立即标明污染的范围，避免他人接触。

（二）药液溢到桌面或地面上,应用纱布吸附药液，当药物完全被除去后，被污染的区域先用清水冲洗，再用清洁剂反复清洗3遍。

（三）若为药粉,则用湿纱布轻轻抹擦,以防药物粉尘飞扬污染空气；不慎溅到工作服上，要立即更换、冲洗。

（四）如不慎使药液溅到皮肤上应立即用大量清水冲洗三分钟后用洗手液清洗。如不慎溅入眼睛内立即用生理盐水反复冲洗。

（五）当溢出量大于150ｍl时还应对整个安全柜的内表面进行清洁。

（六）配药后清洁地面。