式样四

建设工程消防验收申报表

工程名称  XX商场建设工程或XX商场装修工程

建设单位  XX市XX房地产开发有限公司（印章）

               

填表日期  20XX年X月X日

中华人民共和国公安部制

说    明

  

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。

5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。

第二篇：验收_建设工程消防验收申报表

编号：

建设工程消防验收申报表工程名称建设单位

申报日期中华人民共和国公安部制

说明

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。

二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。

三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。

四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。“联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。

五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。

六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。

建设单位工程名称工程地址

《建设工程消防设计审核

意见书》编号单位类别设计单位施工单位监理单位工程基本情况

建筑物名称

结构

耐火等级

高度

层数

单位名称

资质等级

联系人联系电话使用性质时

间

联系人

联系电话

负责人

建筑面积（储量）

火灾危险性类别

□土建工程□室内装修工程□消防水源□室内消火栓系统□室外消火栓系统□自动喷水灭火系统□火灾自动报警系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统

□防火间距□防烟楼梯□顶棚

□装饰织物□市政管网

□防火分区□封闭楼梯□墙面

□防烟分区□消防车通道□消防电梯□消防控制室

□固定家具

□地面□隔断□其他装饰材料□天然水源□干式消防竖管

□消防水池

□常高压□临时高压□消防水泵接合器□环状管网□干式

□枝状管网

□消防水箱

工程主要消防设计内容

□湿式□预作用□雨淋□水幕□水雾

□区域报警□管网

□洁净气体□固定□高倍□抗溶性□机械排烟□干粉□全淹没

□集中报警□无管网□其他□半固定□中倍□氟蛋白□正压送风

□水系

□控制中心报警

□移动□低倍□清水

□其他

□防烟排烟系统□灭火器□干粉灭火系统□其他

□自然排烟□泡沫

□其他

□气体□局部

竣工验收情况说明

一、经审核合格的消防设计实施情况

（设计单位印章）

年

二、消防施工情况月日

（施工单位印章）

年

三、工程监理情况月日

（监理单位印章）

年

四、竣工验收情况月日

（建设单位印章）

年月日