务川自治县 乡（镇） 村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、 督导病人规则服药；
2、 了解病人服药期间有无副反应；
3、 督促病人按时送痰复查；
4、 了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、 年 月 日至 年 月 日新登记管理的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人 例。
2、 目前正在治疗的涂阳肺结核病人 例，涂阴肺结核病人 例。
3、 年 月 日至 年 月 日应完成治疗的涂阳肺结核病人 例，治愈 例，失败 例，丢失 例；应完成治疗的涂阴肺结核病人 例。完成疗程 例，丢失 例。
4、 督导治疗 例，规则治疗 例，严重副反应 例，治疗服药卡填写 例，未填写 例，规范填写 例，不规范填写 例。死亡 例。
六、病人推荐：
＿ 年 月至 年 月共推荐肺结核可疑症状者 例到乡（镇）或县CDC检查。
七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名： 病人签名：
第二篇：结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
督导人员：
督导时间：
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
例。
三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病 人 随 访 记 录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况