学校卫生监督监测信息系统填报表格
卫生监督检查录入：
卫生检测录入要求：
第二篇：20xx年学校卫生表格1-6
附件1 ：
陕西省中小学校卫生基本信息表
学校名称： 注册地址： 地 址： 行政区划代码： 组织机构代码: 经济类型代码：
校长（法人代表）姓名： 联系电话： 身份证件名称 证件号码：
一、 基本信息：
学校类别：城市□ 县城□ 农村（含乡镇）□； 办学性质： 公办□ 民办□ 其他□ 在校生： 名， 其中：男生： 名 女生 名；
住校学生： 名 ； 教职员工数： 名
二、校内辅助设施 ：
1、学生食堂： 个 学生宿舍： 间；
学生厕所：旱厕□ 水厕□ ； 厕所蹲位：男 个 女 个
厕内无洗手设施厕所：男厕 个 女厕 个
2、图书馆/阅览室 个；游泳场馆 个；体育馆 个； 学生浴室 个；理发店 个
三、饮用水：集中式：市政□ 自建集中式（本校□ 非本校□） 二次供水□ 分质供水□
分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它 ；
提供开水：是□ 部分提供□ 否□
其 它：
四、健康管理：
1、校医院（室）、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员 名
保健室：有□ 无□ 保 健 教 师 名
2、学生健康体检机构名称：
五、教学环境：
1、电教室：有□ 无□ ； 化学实验室：有□ 无□ ； 多功能室：有□ 无□
普通教室数： 间，其中： 标准教室 间 小 教 室： 间
教室朝向：南北□ 东西□ ； 教室最高楼层： 层
有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□
1 -
2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ； 学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是□ 否□ 六、 部分监督项目检查结果： 1、教室长边相对的教室间距
年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 2、被监督教室部分监测结果：
填表人： 年 月 日
注：
1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更；
2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。
2 -
附件2：
20xx年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表
注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目
3 -
附件3：
20xx年全省学校传染病防控工作现场监督检查表
校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日
注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目
4 -
： 20xx年陕西省中小学教学环境卫生监测现场记录表
被监督教室： 年级 班； 朝向： ；位置： ；班主任：
- 5 - 附件4学校：
卫生监督员（签字）： 校方陪同人员（签字）： 年 月 日
附件5 ：
20xx年全省学校生活设施卫生现场监督检查表
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卫生监督员（签字）： 校方陪同人员（签字）： 年 月 日
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