医疗安全（不良）

事件记录本

科室         

年份         

临 沂 罗 庄 中 心 医 院

目  录

一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程

二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定

三、各种表格

医疗安全（不良）事件报告制度与流程

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；

（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；

（四）不符合临床诊疗规范的操作；

（五）可能引起患者额外经济损失的事件；

（六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；

（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

三、接收报告单位

医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容有以下相应部门收集处理：

（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；

（二）护理安全（不良）事件由护理部处理；

（三）感染相关安全（不良）事件由控感办处理；

（四）药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；

（五）器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理；

（六）设施安全（不良）事件由总务科处理；

（七）服务及风纪安全（不良）由政工科处理；

（八）安全不良事件由保卫科处理。

四、上报流程

（一）上报形式

1．书面报告

发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

3．紧急电话报告

仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报相应职能部门。

（三）各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。

（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

    （二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、监管

医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

七、激励机制

医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，给予科室加分1分

医疗安全（不良）事件报告流程

医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定

医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

一、医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。

二、 全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规，依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。

三、医务人员应增强自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。

四、医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品；严格按照《山东省病历书写基本规范》书写病历，记录认真、详实。

五、医院不定期召开医疗纠纷（事故）防范讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷（事故）的发生。医院医疗执行委员会依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改进。发生医疗纠纷（事故）的科室在处理后一个月内，应召开专题会分析原因，提出处理意见及整改措施并报医院有关部门。对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范要求处置而导致的医疗纠纷（投诉），一次性赔偿额超过1万元（含1万元）的当事人、科主任和医疗组长（或护士长），需在科主任例会（或护士长例会）汇报有关情况并接受质询。

六、医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。

七、根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度，医疗纠纷预警分为三个级别：

（一）三级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。

（二）二级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。

（三）一级预警。指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

八、根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处置方案。

（一）三级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告护士长及科主任。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。

需报三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救、药物试验等；医护工作中不存在缺陷，但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。

（二）二级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员），力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。

    需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。

（三）一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。

需报一级预警的情况：医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。

九、科室建立医疗纠纷预警登记处理本，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、联系电话、入院时间、预警级别、上报人、与隐患相关的医护人员、疾病诊断、简要诊疗过程、预警内容、科室处理意见、防范与整改措施。

十、科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。须上报相应主管部门的一级预警、二级预警需填写《医疗纠纷预警报告表》并上报，如情况紧急可以口头上报，但事后24小时内（节假日报总值班）必须补报书面材料。医疗纠纷隐患的当事人需在第一时间内到相应主管部门汇报相关情况。

十一、医院医务科、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记处理本。定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室管理评价的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。

十二、相应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内相关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定结果及时向分管院领导汇报。在接到投诉7个工作日内给予解释答复，如遇特殊情况，最长不超过20日。相关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解释答复。

医院医疗质量与医疗安全管理委员会通过调查、分析、鉴定，对于事实清楚、定性准确、责任明确的医疗纠纷，相应主管部门应积极与患方协商解决，经协商双方达成共识的，签署《协议书》；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。

十三、在医疗纠纷处置中发生以下突发性纠纷事件的，相关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：

（一）在医院内寻衅滋事的；

（二）故意损坏公私财物的；

（三）侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的；

（四）非法限制医护人员人身自由的；

（五）占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的；

（六）在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；

（七）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；

（八）抢夺病历或损毁医疗文书的；

（九）其他扰乱医院正常秩序的不法行为。

十四、公安机关参与处置时，院方要确定专人与公安机关保持联系。

十五、对于没有提前预警，患者或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5%；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。

十六、凡有关部门登记的一般性医疗纠纷并经调查证实存在过失的，根据其过失严重程度，依据我院《关于若干问题的管理规定》对责任人和责任科室给予相应处罚。

科室医疗纠纷预警报告表

科室不良事件记录表

第二篇：医疗安全(不良)记录本

医疗安全（不良）事件

记录本

砚山县人民医院

1

目 录

急诊科医疗安全（不良）事件小组成员组成 ……………1 意外事件处理制度（2005-20xx年版）………………………2 意外事件报告表（2005-20xx年版）…………………………4 急诊科医疗安全（不良）事件管理制度及流程……………5 急诊科医疗安全（不良）事件评估表………………………10 医疗不良事件报告表 ………………………………………11 急诊科医疗安全（不良）事件登记记录……………………13

2

急诊科医疗安全（不良）事件小组成员组成

组 长：

成 员：

联络员：

1

砚山县人民医院意外事件处理制度

一、一般意外事件处理制度

（一）意外事件是指与常规的治疗、护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。对所有发生在医院内的意外事件均应及时填写意外事件报告表并报告医务科、护理部、总值班、分管副院长，必要时向院长汇报。

（二）做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印意外事件报告表，所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生或医院指定人员完成。

（三）观察到或被告知发生意外事件的医务人员需完成以下工作：

1、准确收集与事件相关的资料。

2、联系主管医生。

3、通知科主任。

4、根据要求填写意外事件报告表。

5、在病历中记录以下内容：

（1）病情变化（仅限于看到的和听到的）。

（2）已通知的相关人员和时间。

（3）随后的处理情况。

6、在下班前，亲自将完成的意外事件报告表交给科主任或医院总值班。

（四）主管医生完成如下工作：

1、检查患者，在病程记录上描写患者情况。

2、根据患者需要，开具相应的检查和治疗医嘱。

3、如有必要，就发生的意外事件，与患者/家属谈话。

（五）科主任完成如下工作：

1、确保医生已通知。

2、确保医生医嘱已执行。

3、仔细阅读意外事件报告并签字。

4、24小时内将意外事件报告表交医务科或护理部备案。

5、组织讨论改进措施，提供建设性建议，并记录。

（六）医务科/护理部完成如下工作：

1、阅读意外事件报告表，查找医疗护理质量和患者安全方面存在的问题，分析意外事件的根源，汇总意外事件的教训，制定防范意外事件的措施。

2、与科室一起讨论改进工作问题的方法，提出持续提高质量的建议；包括制定教育计划及后续的措施。

3、将报告保存在医务科或护理部。

（七）由于医疗设备缺陷导致患者受伤、疾病、死亡时，除按以上措施处理外，还应注意以下几点：

1、观察到或被告知发生意外事件的工作人员：

（1）切断设备和仪器的电源，如有必要，保留事件现场。

（2）将有问题的设备贴上标签以防被丢弃或误用。

（3）通知设备处对设备进行初步检查。

（4）在意外事件报告表上提供有关信息，如制造商名称、产品名称、型号和批号等。

2、设备处：

（1）与相关部门合作调查事故原因，向分管领导报告调查结果。

（2）停用故障设备并及时检修。

2

（3）如有必要，通知其他部门。

3、院务会：

决定是否进一步的调查，必要时通知制造商，报上级主管部门。

二、重大意外事件处理制度

（一）定义：由于以下原因导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失（与患者自然疾病过程或患者基础状况无关的事件）：包括以下任何一种情况的事件：

1、给药错误。

2、外科手术或侵入性操作时，错误的患者、错误的身体部位或器官。

3、患者在接受特别护理期间自杀。

4、患者在接受特别护理期间出走、坠床。

5、正常分娩孕妇的死亡。

6、诱拐婴儿。

7、溶血性输血反应。

8、患者被工作人员或其他患者强暴。

9、其他科室不能预料的意外情况。

（二）处理步骤：

1、参照本制度第1-5 条。

2、相关工作人员确认重大事件发生时，立即通知医务科或护理部，并完成意外事件报告表。

3、医务科或护理部负责人：

（1）及时收集资料，核实事件是否确为重大意外事件，并确保紧急医疗安全措施的实施。

（2）确保事件发生科主任参与事件的善后处理和医生参与患者的治疗。

（3）审阅已完成的意外事件报告表。

（4）立即组织一个调查小组，回顾事件经过，分析根本原因，各小组成员应根据分析结果采取新的措施，并作持续监测，同时向分管领导汇报。

（三）医疗质量管理委员会：

1、分析重大意外事件发生的根本原因，重点关注引起缺陷的环节，注重系统整体的提高。

2、制定工作计划，预防再次发生类似事件。

3、完善现有制度和工作规程。

4、记录根本原因分析情况，包括：

（1）按时间顺序记载的该事件发生过程。

（2）事件发生的原因与不完善的流程或系统之间的关系。

（3）查阅相关文献，了解同类事件发生情况。

（4）提出改进措施。

5、在规定时间内，报告上级主管部门。

二0一二年九月二十三日

3

附件：

砚山县人民医院意外事件报告表

2、受伤人员资料： 1、意外事件发生日期： 时间： 地点：

姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 床号： 家庭住址： 联系电话：

3、意外发生时的情况：

4、意外发生时家属、主管医生/护士所在位置及工作：

5、可能与意外发生有关的设备（仪器）名称： 制造商名字： 型号： 批号 ： 事故发生时设备（仪器）状态：

6、采取的紧急医疗安全措施：

7、是否通知监护人或亲属：是[ ] 否[ ]

通知时间： 抵达时间： 姓名： 关 系： 监护人/亲属曾采取的行动：

8、备注：

9、报告人： 职位： 签名： 报告日期：

注：此表不得复印交家属，须在意外发生后24 小时内交医务科、护理部。

4

砚山县人民医院

六、监管医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；

（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；

（四）不符合临床诊疗规范的操作；

（五）可能引起患者额外经济损失的事件；

（六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；

（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未 5

给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

三、接收报告单位

医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：

（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；

（二）护理安全（不良）事件转发护理部；

（三）感染相关安全（不良）事件转发感控办；

（四）药品安全（不良）事件转发药剂科；

（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科；

（六）设施安全（不良）事件转发后勤科；

（七）服务及风纪安全（不良）转发办公室；

（八）安全不良事件转发保卫科。

四、上报流程

（一）上报形式

1．书面报告

发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务科。

2．网络直报

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也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。

3．紧急电话报告

仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务科。

（三）医务科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。

（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

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（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

七、激励机制

医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，对主动报告者实行免责，对阻止重大安全事故发生的报告者，经医务科或护理部认定后，予以200元奖励，隐瞒不报经查实的予以扣200元，由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处臵办法处罚。

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不良事件报告流程

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急诊科医疗安全（不良）事件评估表

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医疗不良事件报告表

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报告人： 医师? 技师? 护士? 其他?

报告人签名： 联系地址: 联系电话：

1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

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年度医疗安全（不良）事件登记记录

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