卫生行政执法文书
诊所卫生监督检查记录
第 页 共 页
被检查单位名称： 单位地址：
主要负责人： 联系电话：
检查机关：XX县卫生局
检查时间：2012年 月 日 时 分至2012年 月 日 时 分
检查地点：
XX县卫生局卫生监督员 （行政执法证号：川G ） （行政执法证号：川G ）向当事人 （职务 ） 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》 登记号：
效期至201年 月 日 许可项目：
(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名）
（三）诊疗场所 使用面积： ㎡ 诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否规范：
（四）有医疗设备 台：
上年度诊疗情况： 上年度诊疗病人 次/人，上年度业务收入： 元。
（五）目前开展的主要业务：
二、执业情况检查
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：
（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：
（四）是否存在未取资格人员独立执业：
（五）门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状
初诊印象 治疗方法 儿童应有家长姓名
XX县卫生执监督大队 制
卫生行政执法文书
诊所卫生监督检查记录（续页）
第 页 共 页
2、处方是否按照规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素
4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药
5、是否存在输注液体： 上月处方共 张，其中 张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：
三、传染病防控与感染控制
（一）传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度： 2、是否建立传染病报告登记本：
3、传染病报告登记项目是否完整情况 ： 4、传染病报告方式：
5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：
（二）医疗废物
1、医疗废物处置方式： 2、是否有医疗废物处置登记记录：
3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：
4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称：
是否按要求进行定时间消毒： 有无消毒记并记录完整：
治疗室卫生是否整洁：
6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内：
7、是否存在重复使用一次性医疗用品：
被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：
时间：
XX县卫生执监督大队 制
第二篇：母婴保健执法监督检查表(卫生执法文书六)
制表说明：1、本检查记录是为年度对母婴保健技术服务单位第一次使用。
2、对需要立案查处的，应另作《现场检查笔录》。
3、表中染色部分为检查提示，在制作完成后应删除。
4、本检查记录可事先打印，也可在现场使用电子版在检查完制作。提倡在有条件的地方使用电子版现场制作。
5、如要使用在发在不妥或须增加内容的，请及时与本人联系。
卫 生 行 政 执 法 文 书
母婴保健监督检查现场记录
第 1 页 共 页
被检查单位名称： 单位地址：
急诊急救电话: 主要负责人： 联系电话： 检查机关：XX县卫生局
检查时间：20xx年 月 日 时 分至20xx年 月 日 时 分
检查地点：
XX县卫生局卫生监督员 （行政执法证号：川G ） （行政执法证号：川G ）向当事人 （职务 ） 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、机构及人员资质情况
（一）《母婴保健技术服务许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 20xx年度是否校验： 是否更变法定代表人后未进行变更：
是否许超出许可科目开展诊疗活动：
（二）人员执业资格
现有母婴保健技术服务人员 人，取得《母婴保健技术个人服务资格证》的 人，未取资格人员是否存在独立执业情况（查处方、排班记录、门诊日志）：
（三）是否存在超出许可范围开展母婴保健技术服务：
（四）是否存在未取得《母婴保健个人技术服务合格证》从事母婴保健技术服务：
检查方法：抽查上年度第四季度妇产科病历及上月妇产科处方，检查是否存在超范执业、是否存在使用非卫生技术人员。
二、科室检查
1、是否在B超室公示有禁止非医学需要的性别鉴定：
2、妇产科是否公示有禁止非医学需要的选择性终止妊娠：
3、是否公示有打“双非”举报电话：
4、妇产科设臵是否规范：
5、产科病房是否存在代乳品宣传：
6、妇科检查室(人流室、门诊手术室)是否设臵空气固定消毒设施：
XX县卫生执监督大队 制
卫 生 行 政 执 法 文 书
母婴保健监督检查现场记录(续页)
第 页 共 页
7、是否有医疗废物登记记录：
8、医疗废物包装容器是否符合规定：
9、人流包是否标注有使用期限：
10、浸泡器械的消毒液是否按时更换 有无更换记录
三、出生医学证明管理
1、《出生医学证明》是否由经县级以上卫生行政部门审批开展助产技术，并取得《母婴保健专项技术服务许可证》的医疗保健机构负责签发：
2、是否由助产单位直接签发：
3、《出生医学证明》是否加盖“出生医学证明专用章”：
4、使用的《出生医学证明》来源途径是否合法：
5、填写《出生医学证明》是否内容准确真实、字迹清楚、是否无涂改：
6、出生医学证明的补发是否进行登记：
7、签发未经住院分娩或家庭接生的新生儿出生医学证明是否符合要求：
8、签发《出生医学证明》的单位是否设专人管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章：
9、 因意外导致潮湿、破损或丢失的，应将其数量及编码是否报上级主管部门申请作废：
检查方法：询问《出生医学证明》管理人员，查看其保存地是否上锁管理，领用登记是否齐全；检查《出生医学证明》发放点；查看《出生医学证明》填写及签发情况；抽查产科出院病历5份，与签发的《出生医学证明》相关信息进行核对；检查发放未经住院的新生儿《出生医学证明》相关材料及记录是否齐全；现场查看是否证章分离；查看作废《出生医学证明》上报申请记录；
四、其他
被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：
时间：20xx年 月 日 时间：20xx年 月 日
XX县卫生执监督大队 制
