河北省放射诊疗许可校验申请表
申请单位:(公章)
填表日期: 年 月 日
河北省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表上逐页加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “法定代表人(负责人)”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可校验申请表
第二篇:浙江省放射诊疗许可校验申请表
浙江省放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构 (盖章)杭州萧山民洲医学门诊部
申请日期
浙 江 省 卫 生 厅 制
填 写 说 明
一、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
二、本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载,“一览表”可以附页,其他不得擅自修改,否则无效。
三、申请材料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小4号字,英文使用12号字),申报的各项内容应真实、完整;申请材料的复印件应当清楚并与原件一致;申报资料一式三份,其中原件1份,复印件2份;逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。
四、凡文字前后有 “□ ”者,应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。
五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写,医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。
浙江省放射诊疗许可校验申请表