检验科：（含输血科、病理科）

一类指标

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）

二类指标（没有）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

 （1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）

 （五）公共卫生与应急管理

  2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（4）全自动生化仪等设备20##年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及20##年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）

（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力

（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

（4）20##年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科）

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

6、临床检验

①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。

②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。

②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。

③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。

⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。

⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。

②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。

③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。

⑤20##年7月以来的科室值班排班表（检验科）。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。

（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。

④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出20##年，20##年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有20##年7月以来的校准记录（检验科）。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系

①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。

②20##年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。

③20##年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附20##年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、20##年7月以来室间质评结果分析、20##年7月以来抱怨处理等（检验科）。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。

②公开报告承诺时间（检验科）。

③制定危急值范围及报告制度，附20##年7月以来报告登记记录（检验科）。

④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）

8、病理质量管理与持续改进

（1）、能够满足临床工作需要

科室人员技术档案（病理科）。

（2）、建立并执行标本核对制度

①建立标本签收、核对制度（病理科）。

②附20##年7月以来签收、核对记录（病理科）。

（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度

①建立报告审核制度（病理科）。

②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。

（4）、病理切片、蜡块保存符合规定

①建立标本保存制度（病理科）。

②建立标本资料归档制度（病理科）。

③建立标本处理操作规程（病理科）。

11、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。

②制定各个岗位职责（输血科）。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）

（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要

①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。

②20##年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。

（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附20##年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。

②建立输血质量考核方案及实施细则，附20##年7月以来考核资料（输血科）。

③20##年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。

（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。

②制定输血技术操作规范，附20##年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。

③20##年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。

（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用

①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)；

②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）

12、医院感染管理：

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）

（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求

（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理

院感科督促各相关重点部门按要求落实

（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）

（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附20##年7月以来的相关记录（院感科、检验科）

三、医院安全

(三)危险物品及要害部门安全

 1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

 （1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）

（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附20##年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

 2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案（影像科 、检验科、医务科）。

 3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。

制定安全管理制度，有安全警示标志，有20##年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。

（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附20##年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉

（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；

（三）服务环境和服务流程

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷

（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

六、统计指标（均为20##年7月以来）

（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）

（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）

（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）

第二篇：创建二级甲等综合性医院

创建二级甲等医院必备资料盒（仅供参考）

医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室

第一部分：医院管理（350分）

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件（办公室）

2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例（信息科）

3、医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）

4、各科室负责人任命文件（办公室）

5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）

7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）

2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）

[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）

1、全院职工花名册（人事科）

2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）

2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）

5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）

6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）

7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）

10、院领导总要房记录（办公室）