死因调查工作手册
一、 概述
（一）监测现状
（二）监测目的
（三）监测依据
二、 死因监测内容和方法
（一）死因登记对象的范围
（二）死亡个案登记的不同情形
（三）死亡医学证明书的使用
（四）死亡医学证明书的填写
（五）报告程序与时限
（六）质量控制
（七）工作考核指标及标准
一、 概述:
（一）历史回顾
过去50年，中国分别发展了四个与死因报告有关的系统：
19xx年开始卫生部死因登记系统；
19xx年开始的全国疾病监测系统；
19xx年开始全国5岁以下儿童死亡、孕产妇死亡和出生缺陷监测（妇幼保健部门和计生部门）； 20xx年开始医院死因网络报告系统；
20xx年开始在19xx年的基础上进行了调整。
卫生部死因登记系统：19xx年以来，开始在几个城市登记死因。目前覆盖全国90个区县、约1.2亿人口，主要分布在我国沿海和中东部地区。
全国疾病监测点系统（DSP disease suverllience point）：19xx年，通过多阶段整群随机抽样，建立了由145个监测点组成的全国疾病监测点系统，20xx年为160个监测点，复盖全国31个地区约7100万人，占全国人口6%。
5岁以下儿童死亡、孕产妇死亡报告：19xx年，卫生部妇幼司在部分地区对全国5岁以下儿童死亡、孕产妇死亡进行监测。具体覆盖人口数不清。
其他来源的死因回顾调查和死因登记很多，覆盖人群不清。（我国曾于19xx年、19xx年进行过两次以癌症为重点的死因回顾调查，20xx年在全国范围内开始第三次以癌症为重点的死因回顾调查，全国共抽查213个点，我省有12个点）
医院死因直报系统：20xx年开始有80%的县级医院可以通过网络直接报告医院死亡个案信息。
（二）中国死因监测现状
中国80%的人死在家中， 导致死因诊断不准确。
医院死因报告缺乏规范，没有按照根本死因分类，缺乏有用的公共卫生信息。
医院报告和社区报告无法连接，影响数据有效使用。
（三）死因监测目的
1、 通过持续、系统地收集社区人群死亡资料，研究社区人群死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律，为制定社会经济发展政策、卫生事业发展规划和卫生政策提供科学的依据。
2、 重要性死因资料是公共卫生的基础资料，连续稳定的死因报告能客观估计卫生需求，评估人群的健康状况的变化。死因数据是公共卫生信息的最重要和最基本的信息之一。
3、 居民死亡登记所签发的《死亡医学证明书》是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。
4、 居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。
5、 诉讼或司法的法律证据。
6、 群众性、社会性凭证及公证必备的文件。
（四）死因监测依据
卫生部、公安部、民政部《关于使用<出生医学证明书>、<死亡医学证明书>和加强死因统计工作的通知》[卫统发[1992]第1号]；
省卫生厅、省公安厅和省民政厅《关于转发卫生部、公安部、民政部关于使用<出生医学证明书>、<死亡医学证明书>和加强死因统计工作的通知的通知》
关于使用《居民死亡医学证明书》和规范居民死因登记报告管理工作的通知
二、 死因监测内容和方法
（一）死亡登记对象范围
死亡登记对象为发生在辖区内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。
非本市户籍者包括港、澳、台同胞和外籍公民，填写《居民死亡医学证明书》仅作为办理火化手续的凭证，不作为本市居民死亡统计对象。
（二）死亡个案登记 （四种情况 ）
医院死亡个案、家庭死亡个案、其他场所发生的死亡个案、对非正常死亡者的处理
1. 医院死亡个案
凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡证》；
死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡证》第二联背面的调查记录栏内。
新生儿死亡，包括活产随即死亡的应由诊治医生或接生员（助产士）填写《死亡
证》。
2.家庭死亡个案
由社区卫生服务机构或承担该地区预防保健任务的医疗卫生机构（含村卫生室）的医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，填写填写死亡调查记录，由街乡居委会（村委会）盖章证明，家属必须签名。
最后由乡镇（街道）社区卫生服务中心及以上医疗单位的医生根据调查记录，对其死因进行推断，填写《死亡证》。
3. 其他场所发生的死亡个案
由负责救治的医生填写《死亡证》；
在医务人员到达之前死亡者，由救治医生根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，进行死因推断后填写《死亡证》。
4. 非正常死亡者
凡非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，需经公安部门判定死亡性质，并出具《法医鉴定书》； 卫生部门根据公安司法部门的《法医鉴定书》填写《死亡证》。
（三）《死亡证》四联的使用
《死亡证》共分四联。
第一联为出证单位存根；
第二联首先用于网络报告，网络报告后由出证单位定期寄送辖市（区）疾病预防控制机构，由各区疾病预防控制机构保存。
第三联为户籍管理部门注销户口凭据；
第四联为殡葬火化凭据。
（四）《死亡证》的保存
第一联应出征单位指定专人妥善保存，以备核实、查询；
第二联由县（区）疾控机构按国家级档案管理，并按卫生部《全国疾病预防控制机构工作规范》规定长期保存；
第三、四联由出证机构交死者家属，用于办理有关手续，由相应单位妥善保存。
转卡
各县（区）疾控机构对收到的《死亡证》进行审核后，将非辖区的《死亡证》转往死者户籍地区县（区）疾控机构。
（四 ）死亡证明书的填写基本要求
按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
（四 ）死亡证明书的填写基本要求
死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
基础项目的填写要求
死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。 现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。
死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；
性别：填男或女。
民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工种。
身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
基础项目的填写要求
婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚 (含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。 文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。 生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
实足年龄：按周岁计算。
当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1
已过生日者：死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。
死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
特殊项目的填写要求
发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。
死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据， B超、X光、心电图等特殊检查均放到 “临床+理化”一栏。
特殊项目的填写要求
住院号：未住院就诊者不填；
医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；
单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；
填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。 调查记录的填写要求
如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。
死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：
本次发病的症状体征：包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
发病时间；
诊断单位；
诊断依据；
既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；
与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；
联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码；
电话号码：指被调查者的联系电话号码；
死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
调查日期：对死亡病例的调查时间。
* 孕产妇和5岁以下儿童死亡个案除填写《居民死亡医学证明书》外，还必须填写孕产妇或5岁以下儿童死因登记报告副卡。
死亡原因
19xx年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
根本死亡原因的定义
根本死亡原因被定义为：
(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者
(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”。
死亡原因医学证明书的填写
根本死亡原因
最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。
就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。
与死亡有关Ⅰ、Ⅱ部分填写要求
(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤中毒的临床表现,不要填写各种衰竭情况
(b)填写引起(a)的疾病或情况
(c)填写引起(b)的疾病或情况
死亡原因医学证明书的填写
第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：
(C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。 各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。
Ⅰ部分填写注意事项
a)行至少填写一个疾病
一行填写一个疾病
逻辑顺序成立
每个疾病发病距死亡的时间间隔尽量填写
填写的行数是不限定的,根据情况可增加填写(e)、(f)等行
不要只填写临死方式/情形，具体见后面
Ⅱ部分填写要求
第Ⅱ部分是对第一部分的补充，可根据情况，填写其他促进死亡的疾病或情况，如果经调查确实没有可以不填。如有多个，按照严重程度依次填写。
如： Ⅰ(a)褥疮感染引起败血症 1年
（b）偏瘫 4年
（c）脑溢血 5年
（d）高血压 20年
Ⅱ 慢性乙型肝炎
死亡原因医学证明书的填写(1)
如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。
例1： I (a) 食道静脉曲张出血
(b) 门静脉高压
(c) 肝硬变
(d) 乙型肝炎
死亡原因医学证明书的填写(2)
例2： I (a)尿毒症
(b)肾盂积水
(c)尿潴留
(d)前列腺肥大
例3： I (a)支气管肺炎
(b)慢性支气管炎
II 慢性心肌炎
死亡原因医学证明书的填写(3)
例4： I (a)肺脓肿
(b)大叶性肺炎
例5： I (a)肝功能衰竭
(b)胆管梗阻
(c)胰头癌
例6 ： I (a)外伤性休克
(b)多发性骨折
(c)行人被卡车撞伤(交通事故)
常见“死亡医学证明书”书写容易出现的错误
简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。
俗称：儿麻后遗症，正确---脊髓灰质炎后遗症；银屑病，正确---牛皮癣。
废止的诊断：美尼尔氏综合症，正确---迷路水肿，梅尼埃氏病。
常见死亡原因的填写错误或不当
死亡原因未填写：
死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。
死亡原因逻辑顺序错误：
常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。
常见死亡原因的填写错误或不当
直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因。 填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。
常见死亡原因的填写错误或不当
全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但予以未报告或报告不当。
传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡。
常见死亡原因的填写错误或不当
意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等。
使用英文名称或缩写：如“AIDS”、“肺Ca”、“VSD”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。
疾病分类合作中心对死亡报告的说明
“死亡医学证明书”第Ⅰ部分是分级填写的
按照导致死亡的顺序填写
每行只填一个死因
至少a行要填一个死因
根本死因永远填在最低一行
疾病分类合作中心对死亡报告的说明
“死亡医学证明书”第Ⅱ部分可以根据情况填写
填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分无关的疾病
按照严重程度依次填写
医学证明与分类规则
发病至死亡时间间隔、时间长度一定从短到长
每张证明书填写行数不限定，根据病程填写
第一行不能填写临死情况
病例讨论(1)
某男性患者，有冠心病、高血压病史，2天前在房中突然跌倒，诊断冠状动脉栓塞后死亡。
Ⅰ a. 冠状动脉栓塞 2天
b. 冠心病 5年
Ⅱ 高血压 20年
病例讨论(2)
某女性患者，患卵巢恶性肿瘤1年后行切除术，半年前发热、胸痛，查出肺转移性癌，1周前死于肺炎。 Ⅰ a. 肺炎 1周
b. 继发性肺癌 6月
c. 卵巢恶性肿瘤 1年
病例讨论(3)
某男性患者，患慢性十二指肠溃疡4年，1周前因该病引起穿孔而手术，术后继发腹膜炎，3天后死亡。本人还患有冠心病。
Ⅰ a. 继发性腹膜炎 3天
b. 十二指肠溃疡穿孔后手术 7天
c. 慢性十二指肠溃疡伴有穿孔 7天
Ⅱ 冠心病 10年
病例讨论(4)
某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿早产33周。
Ⅰ a. 颅内出血
b. 新生儿出血症
Ⅱ 早产
病例讨论(5)
某女性患者，患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。
Ⅰ a. 颅骨骨折 3天
b. 从楼上不慎跌落 3天
Ⅱ 风湿性心脏病 5年
病例讨论(6)
某女性患者，3年前诊断肾上腺腺瘤，伴有醛固酮增多症，继发高血压2年，死前突然脑出血，吸入呕吐物窒息而死亡。
Ⅰ a. 窒息 1小时
b. 脑出血，吸入呕吐物 1天
c. 继发性高血压 2年
d. 醛固酮增多症 3年
e. 肾上腺腺瘤 3年
病例讨论(7)
某女性患者，因脑血栓引起半身残余性偏瘫，1个月前因跌倒骨折卧床后因褥疮感染10天而死亡。 Ⅰ a. 褥疮感染 10天
b. 骨折，卧床 1月
c. 偏瘫 3年
d. 脑血栓 3年
病例讨论(8)
某男性患者，在家服安眠药自杀。本人患有肝癌。
Ⅰ a. 安眠药中毒
b. 自杀
Ⅱ 肝癌
死因编码
由经过培训合格的乡镇（街道）社区卫生服务中心及以上医疗单位的医生或县（市、区）疾控人员编码，执行国际疾病分类第十版（ICD-10）标准。
原始数据的录入上报
数据来源《死亡证》的第二联；
由出证单位（有网络权限），将编码后的《死亡证》第二联信息及时录入规定系统（中国疾病预防控制系统） ，进行网络报告；
（五）报告程序与时限
（一） 医疗机构应在开具死亡证明书后7天内完成死因编码及网络直报;
（二） 不具备网络直报条件的医疗机构，应于7天内完成死因编码，并将填写完整的《死亡医学证明书》送交辖区内的县级疾病预防控制中心，县级疾病预防控制中心应在5天完成网络直报。
（三）进行网络直报的单位，每个月的10号前将上月的第二联交至到所属的区级疾控。
（四）县（区）的疾控中心在每月20日前，负责把上月的死亡个案数据上报给市疾控中心，报告及时率应为100%；
（五）数据质量审核
报告单位死因编码人员应对医生填写的《死亡医学证明书》进行审核，对报告中存在的问题（项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生进行核对。
（六）人口学信息的收集
出生数据主要来源是户口管理部门，计划生育、妇幼保健等作为补充；
疾控机构从当地公安部门或统计部门获取人口及相关数据，也可抄录最近一次人口普查资料。推算出所需数据。
（七）工作考核制度和指标
在卫生行政部门登记注册的医疗单位是居民死因登记报告的责任单位，执行职务的医务人员为责任报告人； 责任报告单位应建立居民死因登记报告制度，明确责任心强、业务素质高的医生负责死因报告工作； 乡镇（街道）社区卫生服务中心及以上医疗单位的预防保健科、各级卫生服务站要建立居民死因登记簿，按要求详细、准确、完整记录居民死因的有关情况。
各级卫生行政部门每年定期组织开展辖区内死因监测工作考核，并纳入单位考核内容，完善奖惩机制； 县（市、区）级疾控机构组织对辖区内责任报告单位和报告人员的死因监测工作进行督导、质控和培训，督导、质控和培训情况定期上报省、市级疾控机构。
县（市、区）级疾病预防控制机构应在每个工作日上网审核辖区内责任报告单位报出的死亡病例信息质量（错项、漏项、逻辑错误、死因编码等），对有疑问的卡片必须及时向责任报告单位查询与核对，确认后的卡片参与各级疾病预防控制机构的统计汇总。
考核指标
《死亡证》填写错误或不完整、死因填写不规范或逻辑错误者的比例城市不超过5％，农村不超过8%；ICD-10编码错误的比例不超过5％。
死因分类为诊断不明及其他原因的死亡个案占全部死亡个案的比例城市监测点不超过5％，农村监测点不超过8％；
《死亡证》上报数量与本医院开具的《死亡证》数量应相符，符合率应为100%，医疗机构死亡病例的报告率应≥98％；
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内发生的在家死亡的个案进行入户调查，入户率应达95％以上； 各监测点粗死亡率原则上不低于6‰。