三、肝脏系统疾病超声诊断
150．肝脏的生理解剖特点有哪些？
肝脏是人体内最大的实质脏器，呈楔形，右后上方圆钝，左前下方扁平，分左右两叶，左右前后四缘，上下两面。正常人肝脏重1200－1600g，约占体重1/36。肝脏大部分位于右上腹腔，小部分位于剑突下及右季助部，肝上界在右锁骨中线第5肋骨上缘，下界与右季肋缘平行，左叶剑突下长约3cm，左侧达第6肋软骨距正中线左侧5cm处。肝脏表面分膈面和脏面，膈面光滑隆凸，大部分与膈肌相贴附，前上方有镰状韧带与膈肌相连，前下缘在脐切迹处有与镰状韧带相连续的肝圆韧带与前腹壁相连。脏面凹凸不平，有两条纵沟和一条横沟呈“H”形，右纵沟由前半胆囊窝和后半腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉入下腔静脉的第二肝门，左纵沟由前面镰状韧带和肝圆韧带的脐静脉窝及后面的静脉韧带组成。横沟连接于两纵沟，门静脉、肝动脉、肝管由此出入肝实质，为第一肝门区。
肝静脉、门静脉及肝动脉都有其正常的血流频谱形态。各类肝脏疾病可导致肝内结构失常、肝纤维化、细胞增生，进而造成肝血管受压变细（肝静脉或动脉）、扩张（门静脉）等异常改变。此时肝脏血流色彩、频谱和速度等血流参数异常改变，依此可协助肝脏疾病的诊断。正常肝动脉血流量占肝总血流量的1/3，余为门静脉血流。一些肝脏疾病如门静脉栓子形成引起的门静脉血流减少时，肝动脉血流量增加，代偿门静脉血流的不足，测定肝动脉血流量有助于门静脉血流量减少性疾病的诊断。在肝脏肿瘤等占位性病变中，二维超声彩色多普勒和脉冲多普勒可根据多普勒特征检出其血流频谱，依其血流色彩、频谱特征判断是动脉血流还是静脉血流。如连续性血流为门静脉血流；搏动性血流为肝动脉血流；脉冲多普勒为三相型，彩色多普勒为蓝色血流，时隐时现或无明显变化者为肝静脉血流。
151．肝脏的管状结构有哪些？何谓Glisson系统？
肝脏管状结构主要有门静脉、肝动脉、肝管和肝静断组成门静脉、肝动脉和肝管三者被包囊在结缔组织鞘内，称Glisson系统。
（l）门静脉：脾静脉和肠系膜上静脉在胰颈部后方汇合形成门静脉主干，与肝动脉、肝外胆管伴行，共寓于肝十二指肠韧带内。门静脉主干远端，位于下腔静脉右前方腹侧，走行于肝十二指肠韧带之中。门静脉主干的近端在第一肝门区域，分成左支和右支。门静脉左支开始略向左前上方走行称为横部，然后主要向前上形成矢状部。左支向左外叶分出左外下支和左外上支；向内叶分出左内支构成“工”字结构。门静脉矢状部末端与肝圆韧带相连，肝圆韧带为胎儿副脐静脉残迹。门静脉左支走行方向与右支有明显区别。门静脉右支向右呈水平走行，经过肝中裂，分成右前支和后支，它们又分别分成右前上段支、下段支和右后上段支、下段支。超声测量门静脉主杆内径正常小于1.4cm。
（2）肝动脉：肝动脉向前发出腹腔动脉，腹腔动脉向右分出肝总动脉，向左分出脾动脉。肝动脉起自肝总动脉，又称肝固有动脉。肝总动脉沿胰头上缘向右进入小网膜，至十二指肠上部分为两支，一支沿胰头向卜称为胄十二指肠动脉，另一支沿门静脉向上即肝固有动脉，与其右侧的肝外胆管伴行。肝固有动脉在肝门区分成左右两支，即左右肝动脉。肝动脉常伴行于门静脉和胆总管之间，进入肝脏，形成肝门“三要件”。
（3）肝管：肝内毛细血管汇合成小叶间胆管，进而逐渐汇合成左右肝官。左右肝管在肝门汇合成为肝总管。肝总管长3－4cm，内径0.3－0.5cm，位于肝动脉右侧、门脉右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管，胆总管长6－8cm、内径0.4－0.6cm，末端与主胰管汇合，开口于十二指肠内侧壁乳头部。超声测量正常
胆总管内径小于0.6cm，约为门脉内径1/3。
（4）肝静脉：肝内各叶、段的小静脉分别形成左肝静脉、中肝静脉和右肝静脉。它们汇合成肝总静脉流入下腔静脉，汇合部位称第二肝门区。肝左静脉和肝中静脉常在近端首先汇合，最后注入下腔静脉。
152．肝脏超声检查适应证、方法及注意事项有哪些？
（1）适应证：
①判断肝脏大小、形态及位置：肝肿大、萎缩、位置升高及下移、先天性形态变异。
②肝囊肿：单纯性囊肿、多囊肝、肝包虫囊肿。
③肝和肝周围脓肿：细菌及阿米巴性肝脓肿、膈下及肝下脓肿。
④肝脏肿瘤：原发性、转移性肝癌，肝血管瘤、肝母细胞瘤，肝细胞腺瘤。
⑤弥漫性肝实质病变：肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血。
⑥肝脏其它病变：门脉血栓、癌栓，门脉海绵样变性，布加氏综合征，肝结核，肝炎性假瘤、肝外伤等。
⑦肝脏介入超声：超声引导下经皮肝穿刺针吸细胞学和组织学活检，超声引导经皮肝穿胆管X线造影、置管引流，超声引导肝脓肿抽吸注药治疗；肝囊肿抽液及硬化治疗，超声引导下肝癌的硬化治疗、微波治疗及局部注药等。
（2）检查方法：
①检查前准备：上腹脏器检查前空腹（至少8小时），必要时排气、导泄，盆腔脏器检查前憋尿充盈膀胱，超声检查当日不能行钡餐造影和胃镜检查，以避免胃肠内容物、气体干扰显像。
②体位：仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、半坐位、俯卧位及立位。
③扫查步骤：探头置于左肋缘下声束朝向被检查者左肩侧移动扫查显示肝左外叶。探头由左肋缘转至左上腹正中左右纵断扫查显示腹主动脉、左肝、胃、胰等结构。探头于右侧锁骨中线附近纵切显示肝右叶、胆囊、右肾。右肋缘下斜断扫查显示右半肝、横膈图像。探头沿右肋间斜断扫查显示右半肝、胆囊、下腔静脉、右肾、结肠及右肋膈角图像。病人左侧卧位探头置于右肋缘，使声束纵切第一肝门区显示门静脉、胆总管等管道结构长轴图像。
（3）超声检查易漏区：首先为肝脏被肺、骨骼掩盖区域。如右肝膈顶部，肝左外叶外侧角区，肝表面肋骨下区。易漏区也指检查过程中容易疏忽部位如肝右叶下角，肝右后叶上段外侧区，尾状叶等。
为避免上述不足可采用下述方法：①改变体位。肝因重力作用产生移位、使原来易漏区病灶得以显示。②呼吸动作。呼气后屏气可增加膈顶区病灶显示率，吸气后屏气可显示肋缘所盖肝表面及下角处病灶。
153．超声常采用哪些切面探测肝脏？
肝脏常用超声切面有如下几种：
（1）经腹主动脉左肝纵切面：此处显示肝左外叶纵切面略呈三角形，左肝膈面平坦光滑，下缘角锐利，左肝后方为腹主动脉，二者之间有胃窦部横断面呈“靶环征”，腹腔动脉、肠系膜上动脉，起自腹主动脉，在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角内有左肾静脉和十二指肠下段。左肝后方头侧近膈肌处可见贲门横断面图像。
（2）经下腔静脉肝纵切面：此切面可显示肝左内叶（方叶）。尾状叶纵切图像。肝后方以尾叶与下腔静脉相连。
（3）经门静脉左支肝斜横切面：探头半横位，声束指向头右侧，可显示门脉横部、矢状部及左外上、下段支和左内支形成“工”字结构，并有同名肝内胆管伴行，其右侧可见肝镰状韧带横段面呈强回声。
（4）右肋间肝胆纵切、斜切面：探头于右第6－9肋间纵、斜扫查，可显示右肝纵切面前方为右前叶，后方为右后叶，肝下方为胆囊长轴图像，其颈部紧邻门静脉主干或右支长轴图像。
（5）右肋缘下肝肾纵切面：探头于右肋缘下锁骨中线与腋前线之间纵切可显示右肝和右肾纵切面，经肾下端作一水平线，其前方为右前叶，后方为右后叶，在肝右后叶经肾上端作一垂直线，其上方为右后叶上段，下方为右后叶下段。
（6）右肋下经胆囊肝斜切面：探头置于右助下，声束指向第一肝门区斜切肝脏，可见胆囊长轴切面位于右前方，也可见门脉右支与左支横断面，或分叉断面，声束向后上可显示右肝静脉全长和中肝静脉，右肝静脉上方为右前叶，下方为右后叶。
（7）剑突下肝横斜切面：探头置于剑下横切或左高右低斜切肝脏，使声束指向第二肝门区，显示肝最大横斜切面，可见三支肝静脉长轴图像呈放射状向下腔静脉汇合，中间为中肝静脉，其左右分别为左右肝静脉，右肝静脉与中肝静脉之间为右前叶，右肝静脉之后为右后叶，中肝静脉与左肝静脉间为左内叶，左肝静脉之左为左外叶。
154．肝脏正常超声和多普勒流速测量值如何？
（1）肝脏超声测量正常值：纵切或横切左肝，显示正常肝左叶厚度为5－7cm，纵切左肝显示正常左肝长度为7－9cm。肝胆或肝肾切面显示正常右肝厚度为10－12cm，右肋缘下斜切右肝显示其最大斜径为10－14cm。
（2）正常肝脏多普勒血流速度测值：肝动脉脉冲多普勒血流频谱呈收缩期正向单峰，峰值流速于收缩中期上升较快，陡直，下降缓慢至舒张末期速度最低，其峰值平均速度为41.02±0.11cm/s，舒张期平均流速为13.2±50.09cm/s，阻力指数为0.65±0.13。肝动脉血流量=门静脉血流量×25%÷75％。门静脉脉冲多普勒频谱呈收缩期、舒张期连续性低速波浪形带状频谱，平均流速为13.95±3.58cm/s，血流量为812.1±193.30ml/min，血流量计算公式为Q=1/4D×V×60（Q为每分钟血流量：ml/min，D为门脉内径：cm，V为平均流速：cm/s）。于第二肝门处分别测算左、中、右三支肝静脉血流量，三者之和为肝血流出量，各支肝静脉血流量计算公式为Q=S×V×60（Q为每分钟血流量：ml/min，S为肝静脉横截面积：cm，V为平均流速：cm/s）（图24）。
155．弥漫性肝病包括哪些？超声检查应注意肝脏哪些异常改变？
肝脏弥漫性病变包括急慢性肝炎、肝硬化、血吸虫肝病、脂肪肝、肝淤血和其它代谢性、遗传性病变引起的肝损害，随着超声诊断仪的不断发展、进步，对弥漫性肝病的诊断能力日趋提高。超声检查应注意以下异常改变：
（1）肝脏异常：肝脏肿大各径线超过正常值，或萎缩小于正常值；肝表面不平呈锯齿状或波浪、驼峰状；肝边缘角度由锐角变圆钝；肝实质点状回声粗大、不均、增强或有网状强回声分隔，肝后方回声不同程度衰减；肝内管状结构不清，血管变细，粗细不一，门静脉内径增宽，肝内胆管扩张与正常门脉分支相比呈“平行管征”或不规则蚓状扩张，胆总管扩张与正常门脉主干相比呈“双筒枪征”。
（2）脾脏异常：弥漫性肝病中有些患者往往伴有脾肿大、门脉高压和门脉侧支循环形成。男性患者脾厚度＞4.0cm，女性患者＞3.8cm。脾静脉迂曲扩张，内径＞0.7cm，呈蛇行样改变。
156．各类肝炎的超声表现有哪些？肝硬化的病因病理及超声特点是什么？
（1）急性肝炎：肝脏肿大，超过正常值，角度变钝；肝实质点状回声偏低，不均匀，透声好；门脉内径正常或＞1.4cm；脾脏轻度增厚，胆囊壁增厚、囊腔缩小，肝内彩色多普勒血流信号丰富。
（2）重症肝炎：肝脏萎缩，肝界明显缩小，肝表面毛糙不平，回声增强，肝实质点状回声粗大不均，回声高低不等呈斑纹地图状，门脉内径增宽＞1.4cm，脾脏增厚＞3.9cm，胆囊壁增厚或水肿呈双层。检查急性肝炎患者时要密切观察，定期复查；注意肝脏大小变化和图像异常变化，谨防重症肝炎漏诊。
（3）慢性肝炎：声像图以慢性弥漫性肝病形式为其表现。肝界正常大小或增大，角度变钝，肝内点状回声增强、粗大不均，门脉内径增宽＞1.4cm，脾增厚＞3.9cm，胆囊壁毛糙厚＞0.3cm。
（4）肝硬化：肝硬化多由乙肝病毒、丁肝病毒、丙肝病毒和（或）寄生虫感染等引起的各种慢性活动性肝炎演变而来，即门脉性肝硬化；也可由胆汁淤积、酗酒等引起的酒精损害肝脏及长期肝淤血而形成其它原因的肝硬化；少见的有代谢遗传缺陷如血色病、肝豆状核变性等。肝硬化病理特征为肝细胞变性坏死，继之出现肝细胞修复、再生及纤维组织过度增生，纤维化可分布于全肝，形成纤维分隔和再生结节，从而引起肝微循环血流障碍和门脉血流压力升高，产生门脉高压症。肝硬化声像图特点为肝界变小，表面不平呈锯齿状，肝内点状回声增强、粗大不均，由于肝纤维化和分隔结节形成而使肝静脉管腔粗细不均、血管显示不清，肝内回声结节感。肝硬化失代偿期腹腔内可见腹水回声，胆囊壁水肿呈双层，门脉高压形成时，门静脉扩张，门脉主干内径＞1.4cm，有时门静脉增宽内有血栓回声，门静脉血流量增加达1440.1±341.2ml/min，血流速度加快，平均流速达13.6±3.2cm/s。
肝硬化时脾脏明显增大，脾静脉迂曲扩张，内径＞0.7cm，血流速度加快达15.5±4.0cm/s，血流量增加达932.1±259.4ml/min。
当侧支循环建立增多时，门脉压力和门、脾静脉血流量可有不同程度减小。
157．什么是脂肪肝？脂肪肝的病因和超声诊断标准是什么？
肝脏是人体内糖类、蛋白质和脂肪三大营养物质代谢的重要器官，也包括内分泌激素的代谢、毒物和药物代谢与解毒。肝脏分泌胆汁参与食物消化吸收运输和储存。脂肪的吸收、合成、氧化、分解、运输主要在肝脏完成，正常肝脏脂肪含量约2％－4％，当上述脂肪代谢过程障碍，肝内脂肪含量超过5％时称为脂肪肝。轻度脂肪肝肝内脂肪含量为5％－10％，中度为10％－25％，25％以上为重度脂肪肝。肝细胞脂肪变性、功能受损，临床出现肝脏回声异常和肝功能损伤表现，如病因不去除，治疗不当，病变严重可导致肝硬化。（见表9）
脂肪肝常见病因为肥胖，由于热量摄入过多、消耗少，过多的糖、蛋白在肝内转化为脂肪或饮食内脂肪量过高，造成高血脂，脂肪在肝内沉积存储形成脂肪肝。长期饮酒、酗酒也是常见原因。酒精90％以上在肝内解毒，酒精代谢产物乙醛对肝细胞有直接毒性，酒精量超过肝脏解毒能力可引起脂肪肝，重者肝硬化。糖尿病代谢障碍，脂肪分解为游离脂肪酸，堆积于肝脏形成脂肪肝，肝炎患者过度营养、限制活动造成肝内糖、脂肪堆积，肝功能损伤代谢下降，使肝内脂肪沉积。长期接触毒物如四氯化碳、磷、砷等，长期应用抗肿瘤药物、四环素、糖皮质激素等可造成肝细胞脂肪变性形成脂肪肝。妊娠妇女激素水平
表9 不同程度脂肪肝超声诊断标准
159．肝内囊性病变的分类、病因和声像图特点有哪些？
肝内单纯囊性病变包括肝囊肿、多囊肝、肝包虫病。肝癌瘤内坏死液化和肝脓肿不在此问阐述。
（1）肝囊肿：肝囊肿是肝内非寄生虫性含液病变，可单个也可多个，大小不一。有属于先天性肝囊肿，也有是老年人组织退行性改变。超声显像是诊断肝囊肿简便有效的方法。其声像图特点为肝内出现圆形无回声区，边缘光滑，囊壁薄而清晰，后方回声增强，大囊肿内可有分隔光带，囊肿继发感染时可见囊壁增厚、不规则、囊内有浮动的强弱不一点状回声。直径大于5cm的单纯肝囊肿可在超声引导下经皮肝穿刺抽出囊内液体，注入无水乙醇，反复冲洗抽吸2次，再注入适量无水乙醇（约囊内液量的1/5左右）保留可使囊壁细胞凝固、硬化，囊腔闭合达到治愈目的。
（2）多囊肝：多囊肝在胚胎时期形成，是未能及时退化而残留的多余胆管在肝小叶内多处群集状扩张，故称先天性肝内胆管囊状扩张症。其在肝内数目不一，大小不等，有明显遗传性，女性患者较多，常合并多囊肾，少部分合并多囊胰或多囊脾。其声像图特点为肝脏肿大，形态不规则，肝内可见多个大小不等的无回声区，相互间有分隔带状强回声，囊内感染出血时，无回声区内可有散在点状回声，部分病例可同时见多囊肾、多囊脾等。
（3）肝包虫病：肝包虫病又称肝棘球蚴病，是由棘球绦虫的幼虫侵入肝脏引起，为动物源性疾病，在牧区生活及皮革、毛纺加工者易感染此病。虫卵由猪、狗粪便排出，牛、羊、猪和人中间宿主食入后，在小肠内胚卵渗入肠粘膜进入门脉系统，约70％停留肝脏引起肝包虫病。临床分包囊形（细粒棘球蚴引起的单房、多房肝包虫囊肿）和滤饱型（泡型棘球蚴引起的泡型肝包虫病，较少见）。
肝包虫病超声分型有：①单纯囊肿型：肝内孤立囊肿，囊内无子囊回声，单或多发，囊壁有或无钙化，同于单纯肝囊肿。②多囊型：在大囊腔内有许多小囊状环即子囊回声，相互紧连甚至挤压变形，期间无肝实质回声，子囊内还可显示孙囊回声，囊肿大小、数目很不一致。③蜂窝状型：在一大包囊内有许多较厚的间隔，其内分部有许多小暗区，病变区呈蜂窝状结构。④实块型：病灶呈强回声实性肿块，内回声杂乱有单发或多发小暗区，为子囊或坏死液化区，实性原因是子囊壁碎片充满于囊内所致。
肝包虫囊肿以其囊内有小囊，囊壁厚，常有钙化强回声的特点与其他囊肿鉴别，结合病人在流行区居住史、畜牧接触史、包虫皮内实验阳性等可确诊。
160．肝脓肿的声像图表现和鉴别诊断要点有哪些？
肝脓肿是由于细菌或阿米巴原虫入侵感染肝脏后形成。分为细菌性和阿米巴性两类。
肝脓肿声像图表现：肝内病灶区呈低回声或无回声肿块，其囊壁和内部回声动态变化为：
（1）脓肿早期：由于病变区充血水肿，囊壁尚未形成，表现为边界不清的局限实性低回声，伴有坏死出血时内部可见点状粗大强回声、斑片状无回声。
（2）脓肿形成期：病灶呈圆形、椭圆形液性暗区，囊壁厚，不规则，边界不清，内壁不光滑，脓液粘稠时无回声区内可见密集弱点状回声，随体位改变而浮动。脓腔液化不全时，无回声区内可见不均质强回声或蜂窝状回声。阿米巴肝脓肿常为单发大脓腔多位于右肝包膜下，囊壁较光滑。
（3）脓肿恢复期：病变无回声区缩小，呈实性中强回声，为新生肝组织及坏死组织，囊壁厚，回声强。整个病变区呈不均质中强回声。
早期肝脓肿应与小肝癌、肝转移癌等低回声性肝癌鉴别。成熟液化肝脓肿应与肝囊肿、肝包虫囊肿、膈下脓肿等鉴别。恢复期应与肝癌坏死液化灶鉴别。肝脓肿以其囊壁厚、不光滑、边界不清、脓腔内可浮动点状回声及短期内呈动态改变为特点，结合病人肝区触痛、发热感染中毒表现、白细胞高等可与其他病变鉴别。超声引导下病灶区穿刺抽脓可确定诊断，亦为治疗手段。
161．肝脏恶性肿瘤包括哪些？其声像图特点及彩色多普勒诊断价值如何？
肝脏恶性肿瘤有原发性和继发性两大类，即原发性肝细胞癌和转移性肝癌。原发性肝脏恶性肿瘤还有少见的发生在婴幼儿的肝母细胞瘤。在超声检测发现的肝脏实质占位病变中肝癌约占80%。
（1）原发性肝癌：即原发性肝细胞癌，是从肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌瘤。根据癌瘤形状分为巨块型、结节型、弥漫型，据其回声情况分为高回声型、低回声型、混合回声型。其声像图特点为肝脏肿大，外型不规则，表面不平，肝内出现实质性肿块，局限性或散在多发，外形分巨块、结节、弥漫型三种，肿块表现出高回声、低回声或混合性同声，肿块周边可见晕环状低回声，多个肿块可互相融合、嵌镶成大癌肿，可见门脉扩张，门脉主干或分支内不规则实质性癌栓回声。彩色多普勒（CDFI）显示肝动脉扩张，流速增高、血流色彩丰富、鲜艳，瘤周有血管绕行，瘤内彩色血流信号杂乱，呈斑片状、斑点状、短条状。脉冲多普勒（PW）检测结果见表10，瘤周最高流速达112cm/s，三维彩色血管能量成像（3D－CPA）可动态、立体展示瘤周、瘤内血管走行、分布，可见肿瘤血管扩张、扭曲、变形、包绕于癌瘤周围，其显示细小血管、低速血流的敏感性较高。67％的肿块显示癌瘤血管自肝门区延续至肿块周边，内径非渐进性缩小，迂曲绕行，伴小分支不规则伸入肿块内部呈“众星捧月征”（图26）。
表10 正常肝脏与原发性肝癌的PV、HPA血流参数
脉冲多普勒可检测到高速的肝动脉和门脉血流频谱。癌瘤坏死液化使瘤体中心呈不规则暗区。原发性肝癌多伴脾大、肝硬化。
表10 正常肝脏与原发性肝癌的PV、HPA血流参数
P<0.05 PV＝门静脉 HA＝肝动脉
（2）转移性肝癌：肿瘤周边呈较宽低回声，中心呈圆形高回声，即“牛眼征”；多个大小不等结节群集；中心坏死液化呈不规则或混合性回声；胃肠等消化道肿瘤所致肝转移癌多呈强回声，淋巴瘤肝转移多为低回声。其彩色血流信号较丰富鲜艳。超声多普勒检测结果与原发性肝癌相同，无显著差异。
162．何为小肝癌？超声怎样诊断小肝癌？
直径在3cm以下的肝癌称为小肝癌，包括原发性肝癌和肝转移癌。过去小肝癌是指直径小于5cm的肝癌，随着影像学诊断技术水平的提高，超声已能清晰显示3cm以下的病灶，小肝癌的定义也随之变化。
直径小于3cm的小肝癌多为低回声或等回声型，周边有透声晕，内部回声较均质，边界清晰，较规则，CDFI可显示其周边彩色血流信号，CPA在显示细小血管、低速血流的敏感性高于CDFI，3D－CPA可动态、立体展示小肝癌周围肿瘤血管的分布、走行及肿瘤内部血管分布情况，脉冲多普勒可显示其为低速搏动性动脉血流或持续性门静脉血流频谱。故利用CPA和3D－CPA可提高小肝癌的诊断水平。
1997至1998年赵玉珍等超声诊断37例小肝癌，分别经手术、术后病理、肝穿活检或针吸细胞学证实34例，其中肝细胞性肝癌17例，胆管细胞癌3例，肝转移癌14例。脉冲多普勒超声检出单纯搏动性动脉血流频谱13例。占35.14％，搏动性动脉血流和连续性门静脉血流频谱同时检出者18例，占48.65％，其动脉血流收缩期峰值速度为29.33±17.56cm/s，阻力指数为0.66±0.15，其连续性门脉血流速度为12.30±3.21cm/s（图 27）。瘤内或瘤周未检出血流频谱6例，占16.22％。
163．肝脏良性肿瘤有哪些？声像图有何特点？怎样鉴别诊断？
肝脏良性肿瘤较少见，占肝肿瘤的10％，常见的为肝血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤。畸胎瘤、错构瘤等更为罕见。
（1）肝血管瘤：①直径小于3cm的小血管瘤多呈边界清晰规整的均质强回声结节，少数呈低回声，但内可见弱而稀疏的网隔状回声。此类血管瘤内部常检测不到彩色血流信号，无血流频谱表现，周边可见小血管经过，偶见微弱彩色血流信号。②直径3cm以上的血管瘤及巨大海绵状血管瘤呈网格、斑片状强回声，其间散在蜂窝状低回声，内部可检测到点状或斑片状微弱彩色血流信号，周边可见血管绕行，偶见低速动静脉血流信号。③肝血管瘤可位于肝脏任何部位，但多靠近肝静脉旁，加压检查时有压缩性，与肝实质分界清晰，肝实质回声正常，以此与肝癌鉴别。同时血管瘤多呈强回声，无镶嵌征及晕环征，历时多年无明显变化，而小肝癌呈低回声，周围有晕环，随时间推移明显发生变化，周边可见搏动性动脉血流信号等能将二者区分开来。必要时超声引导下肝穿细胞学检查可确定诊断。
（2）肝细胞腺瘤是由正常肝细胞或略不规则的肝细胞构成，内有局部淤胆、出血或坏死区，不含胆管或Kupffer细胞，质硬，呈单发或多发结节，外有纤维包膜，发病原因不清。其声像图表现为肝内均匀中低回声实性结节，较致密，边界有强回声包膜，规则清晰，内部及周边均无彩色血流信号，以此与小肝癌鉴别。
（3）肝脏局灶性结节性增生是由正常肝细胞、Kupffer细胞、胆管及纤维结缔组织构成。声像图为肝内孤立结节呈等回声或强回声，无包膜但边界清晰规整，内部无彩色血流信号，声像图与肝腺瘤相似，难以区别。
（4）肝脂肪瘤声像图为密集均匀强回声结节，分叶状，边界清，后方有声衰减，内部及周边无彩色血流信号。
（5）肝脏炎性假瘤是一种较少见的非肿瘤增生性炎症疾病。病因不明，与炎症关系密切。声像图表现外形不规则，边界清楚，内部为实性低回声，不均匀，其余肝实质回声正常。病变区无异常彩色血流信号。肝穿或术后病理可见片状凝固性坏死，周围炎细胞及纤维细胞包绕而确定诊断。
164．怎样鉴别肝癌、肝血管瘤和肝脓肿？
肝癌、肝血管瘤和肝脓肿的鉴别除根据其声像图特点、超声多普勒表现外还要结合病史、临床表现及肝穿细胞学、组织学检查来确定诊断，详见表11和表12。
表11 肝癌和肝脓肿鉴别
表12 肝癌和血管瘤鉴别
165．肝脏创伤分几类？超声如何诊断？
肝脏创伤可由锐性暴力和钝性暴力两种引起，前者导致肝脏开放性损伤，后者造成闭合性损伤。
根据肝脏创伤程度不同分为三类：
（1）肝包膜下破裂：肝包膜完整，肝实质表面破裂，血液积聚于包膜下形成血肿，使包膜与肝实质分离。
（2）真性肝破裂：包膜与肝实质同时破裂，大量血液及胆汁流入腹腔引起腹膜炎，临床较常见。
（3）中央型肝破裂：肝实质中央破裂出血，包膜完整，肝脏内部形成血肿，肝组织广泛坏死易继发感染。
肝脏创伤的超声诊断应结合病史、临床表现，如涉及肝脏外伤史，表现为腹腔内出血、休克、腹膜刺激征、肝大、疼痛、进行性贫血或继发感染的全身中毒现象。
超声诊断要点如下：
（1）肝包膜下出血或血肿：肝表面局部隆起，隆起部位的包膜与肝实质之间出现带状或梭形暗区，血肿机化时呈不规则强回声。
（2）肝实质内血肿：肝实质破裂出血呈边界不规则低回声或无回声区，新鲜出血时不均质低回声区内可见不规则强回声。该血肿区周围肝组织回声强弱不等。
（3）真性肝破裂：肝包膜回声中断，边缘不齐，伴有伸向肝实质内的不规则无回声。
（4）腹腔积血：肝胆间隙、肝肾隐窝和膀胱直肠窝内出现液性暗区，此为肝脏创伤的继发超声表现。
发现肝破裂、腹腔积血超声表现后应检查脾、肾等其它脏器，以确定有无多脏器损伤。
166．门静脉血栓、癌栓超声诊断与鉴别诊断方法有哪些？
由血栓和瘤栓引起的门静脉栓塞，均可见门静脉扩张、管腔内探及条形实性回声，充填或不完全充填门静脉管腔内。引起门脉管腔狭窄或闭塞。彩色或脉冲多普勒显示栓塞部位无血流信号，而狭窄处血流速度增加，狭窄段后门脉血流色彩紊乱。门脉血栓与癌栓鉴别见表13。
167．门静脉海绵样变性的机制及声像图表现是什么？
由于门静脉血栓、癌栓或其它原因引起门静脉主干和（或）分支完全或部分闭塞，其周围形成大量侧支静脉或阻塞后再沟通，使病变区门脉正常结构消失代之以网格状回声，血流流入肝内称门脉海绵样变性。门脉阻塞患者，50％于阻塞后1－12个月出现海绵样变性，其变性的侧支血管为与胆管、淋巴管伴行的小静脉或新生的静脉管道，它们跨过阻塞区引流远侧的门脉血流进入肝内的门脉分支，在肝门部和肝十二指肠韧带内形成侧支血管网。门静脉海绵样变性的多普勒超声表现为正常门脉主干结构消失，代之以多个条状或网格状回声，彩色多普勒和脉冲多普勒在异常同格状无回声区内可检测到门静脉型血流信号，门脉海绵样变性回声区部位常可见血栓、癌栓或血管走行异常等回声。
过去认为本病较少见，随超声多普勒技术的发展，门静脉海绵样变性的报道日趋增多。超声显像能清晰、连续显示门脉系统，分辨其临近解剖关系，脉冲多普勒可显示门脉血流频谱，检测血流参数，彩色多普勒能把组织、血管显像与血流特征形象结合，从而提高了本病的诊断水平。
表13 门脉血栓与癌栓鉴别
168.何为柏－查综合征？其病因、病理及超声表现有哪些？
柏－查综合征是指肝静脉或下腔静脉部分或完全梗阻所引起的以肝血流运行障碍为主要表现的综合征。其常见病因包括由于血液病、肿瘤、炎症、寄生虫病等引起的肝静脉血栓形成；由于下腔静脉先天性隔膜或狭窄所致的下腔静脉梗阻；由于缩窄性心包炎、心房肿瘤、右心衰竭引起的心脏病。各种病因引起肝静脉或下腔静脉的不同部位部分或完全闭塞，均可引起肝窦淤血、肝细胞坏死、间质纤维化形成肝细胞再生结节，小叶结构紊乱，发展成结节性肝硬化，形成门脉高压的超声表现。
柏－查综合征分为几种类型，以病因分为原发性阻塞、外压性阻塞和栓性阻塞；以阻塞部位分为肝静脉阻塞、下腔静脉阻塞和肝静脉并发下腔静脉阻塞；以阻塞性质分隔膜阻塞、管壁增厚型阻塞、血栓或肿块型阻塞及炎性狭窄型阻塞。超声表现为肝脏形态改变，肝大或右肝大，左肝萎缩，尾叶增大，回声减低。由于左肝静脉闭塞多见，尾叶有其独立静脉进入下腔静脉，故左肝变小，尾叶代偿性增大。由于血管阻塞，肝静脉压力增高，可产生肝静脉－门静脉侧支循环，出现门静脉内径增宽。脾大、脾静脉内径增宽、腹水等门脉高压表现。膜性阻塞可见血管腔内膜状强回声或片状实性强回声，厚度＞2mm；管壁增厚型可见血管阻塞段管壁增厚（5－10mm），呈对称性，环状狭窄，中心管腔变细，完全阻塞者阻塞区呈条索状强回声；血栓或癌栓阻塞可见管腔内实性不均匀回声团块；血管壁炎性狭窄则表现为血管壁不规则增厚、不光滑、回声增强。
彩色多普勒表现为局部狭窄管腔内呈喷射状五彩血流伴狭窄远端扩张，于五彩血流处取样，脉冲多普勒呈高速连续性湍流频谱。由于阻塞的部位、程度和侧支通路不同，下腔静脉、肝静脉及其分支的血流频谱失去正常层流的三相位特征及周期性变化规律，血流方向也发生相应改变，此为该病重要诊断依据之一。
四、胆道系统疾病超声诊断
169．胆系解剖和生理特点有哪些？
胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。
胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。
胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。
肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。
170．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？
（1）探查前准备：
①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。
②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。
③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。
④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。
（2）探查方法：
①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。
②胆囊的观察：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到在肝右叶下方出现胆囊轮廓。探头方向与胆囊的长轴平行时，先观察长轴切面，然后探头原地转动90o，可清晰显示胆囊底、体、颈，并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静脉横断面。
③肝外胆管的观察：右上腹斜切显示门静脉后，其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。胆囊切除或胆囊显示困难的患者，可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特征，向右追踪至门静脉主于，来发现肝外胆管。
④肝内胆管的观察：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、右支。向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。向左可显示门静脉左支矢状部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。
171．正常胆道超声图像及正常值有哪些？
（1）胆囊：正常多数纵切呈梨形或椭圆形。囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊颈部常有皱折。囊内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。超声测量正常胆囊的长径＜9cm，前后径＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。
（2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面图像显示不清。若管腔增宽并与门静脉形成平行管征，应考虑存在扩张。左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径＜2mm，若＞3mm，则提示存在扩张。门静脉左支矢状部和外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，肝管走行于“工”字结构内侧缘。可据此识别肝管和门静脉。
（3）肝外胆管：在声像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干前方，易于显示；下段与下腔静脉伴行，走行于胰头背外侧。下段因肠道气体回声的干扰，多不易清晰显示。正常肝总管内径一般0.4cm，＞0.6cm时提示有扩张（如有胆囊切除及胆系手术史除外）。胆总管内径一般＜0.6cm，多为相应门静脉内径的1/3。胆总管＞0.7cm提示扩张，多因部分梗阻或炎症影响。＞1.0cm时为显著扩张，可确定胆总管存在病变。
172．急性胆囊炎的类型及超声图像特征有哪些？
急性胆囊炎的主要病因为胆汁滞留和细菌感染。视炎症轻重分为3种类型：
（1）单纯性胆囊炎：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略显混浊。
（2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大明显，壁明显充血水肿，胆汁混浊或脓性。胆囊周围组织有炎性渗出或脓肿形成。
（3）坏疽性胆囊炎：胆囊轻度肿大，壁坏死穿孔，胆汁外流形成腹腔脓肿。
单纯性胆囊炎声像图表现为：胆囊肿大，囊壁毛糙、增厚，厚度＞3mm。化脓性胆囊炎超声图像表现为：囊壁增厚明显，可达0.5－1.0cm，常有“双环征”改变。胆汁暗区可清晰显示多少不一、强弱不等的细小点状回声，常可见到结石图像。脂餐试验可见胆囊无收缩功能。将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即超声莫非征（Ultrasonic Murphy’s sign）阳性。急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。
国外有学者提出超声诊断急性胆囊炎标准为：①胆囊壁增厚＞5mm。②胆囊壁呈双环征，回声减低。③胆囊扩张，最大前后外径＞5cm。④多有胆石症史。
173．慢性胆囊炎的超声图像特征有哪些？
轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明显的声像图改变。多数病人声像图表现为：
（1）胆囊增大，前后内径＞4cm。
（2）囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度＞3mm。
（3）胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长条状，无声影。改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤积的胆汁所致。
（4）有时可见结石强回声伴声影。
（5）少数病人胆囊萎缩。空腹8－12小时后胆囊腔变小，内径小于1.3－1.5cm，囊壁明显增厚、毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石，可出现囊壁－结石－声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。
174．胆管炎的类型及超声诊断依据是什么？
胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。
化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。其声像图主要表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩张，内可见细密点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。部分患者可伴肝内胆管扩张、胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。
硬化性胆管炎分为原发性和继发性两类。前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管腔狭窄或闭塞。继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化狭窄。声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达5mm以上，回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。肝内小胆管受累者可见肝内散在多个“＝”状强回声。胆囊受累时囊壁增厚，收缩功能减低或消失。肝门区可探及肿大淋巴结。
175．胆结石的化学成分及超声图像特征是什么？
（1）胆结石的化学成分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。常见结石有以下三类：①混合型结石：由上述多种成分混合构成，表面光滑，呈深绿或棕色。②胆色素结石：主要由胆色素构成，呈泥沙状。③胆固醇结石：主要由胆固醇组成，类圆形，表面较光滑，大小不一，切面呈放射状，外层可有钙盐沉积。X线对后两种结石不显影，但超声可清晰显示。
（2）典型胆囊结石超声图像特点：
①胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回声团块。
②强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移动。
③在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无回声暗带。这是声束在通过结石的途径中反射、衰减和折射使能量丧失的结果。一般在结石直径＞0.3mm、超声束垂直射于结石表面时，即可形成声影。同时具备以上三个特征是超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。
（3）不典型结石的声像图特点：
①胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊壁轮廓，远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙，回声增强，后方伴有声影。变换体位，胆囊后壁强光带随重力方向移动并且形态有改变，可散开呈细小点状回声或堆积成团。
②胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影。
③胆囊颈部嵌顿性结石：表现为典型胆囊结石图像，但结石位于颈部，不随体位改变而移动。也可表现为胆囊颈部囊腔被结石充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影。
④无声影的疏松结石：表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。此型结石需与凝血块、蛔虫残体、脓液、淤积胆汁、炎症坏死组织等鉴别。后者均有相应的临床症状，且体位改变时移动缓慢，可出现漂浮状或分层征。
176．胆管结石的种类及超声表现有哪些？肝内胆管结石应与哪些疾病鉴别？
（1）种类：胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，后者含肝总管结石和胆总管结石。
（2）肝外胆管结石的超声图像特征：
①有结石的胆管近端扩张，内径＞0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。
②胆管腔内可见到形态固定不变的强回声团，后方伴有声影。
③强回声光团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。
④胸膝卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团的移动过程。
（3）肝内胆管结石的超声图像特征：
①在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区，可为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状。
②强回声区后方伴有声影。
③结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状。
（4）肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别：①肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索状强回声，但与胆管壁分界不清，有气体多重反射的慧星征。一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后形态位置可改变，另X线片上可见气体影像。
②肝内钙化斑：分布在胆管分枝和门脉分支之间。为边界清晰的强回声斑块，后方多伴声影，但无胆管扩张。③胆管慢性炎症：呈散在“＝”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。④肝圆韧带：其横切面表现为肝内强回声团块，后方常伴声影。但原地转动探头90o改纵切面后，可显示条索状强回声，并延伸至腹壁。
177．胆总管结石与壶腹周围癌如何超声鉴别？
壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。与胆总管结石声像图差别有：
（1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆总管结石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。
（2）壶腹癌与胆总管壁分界不清；胆总管结石与胆管壁分界清晰，可见细窄液性暗区包绕强回声团块。
（3）壶腹癌团块不随体位改变而移动；胆总管结石在体位变动或脂餐后位置可移动。
（4）壶腹癌因病变部位特殊，早期即可造成胆道末端阻塞，因此较早出现胆道及主胰管全程扩张，扩张呈进行性加重；胆总管结石因结石大小不同而造成胆道扩张轻重不一，一般扩张程度较壶腹癌轻且扩张程度有波动，结石位置稍高时可不引起主胰管扩张。
（5）壶腹癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大；胆总管结石则无，它常伴胆囊结石、肝内胆管结石。
178．怎样诊断胆道蛔虫症？其超声图像特征如何？
胆道蛔虫是肠道内蛔虫经Vater壶腹钻入胆道系统引起的疾病。蛔虫多位于总胆管内，也可进入胆囊或肝内胆管。虫体钻入胆道可引起胆道阻塞导致胆管扩张和继发细菌感染，但很少引起黄疸。临床多见于青少年，曾有上腹部及脐周反复疼痛史。发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，少数人可呕出蛔虫，不发作时如正常人。实验室检查：粪便镜检有蛔虫卵，血常规嗜酸性粒细胞增高。声像图特征为：
（1）肝外胆管，特别是胆总管有明显扩张。
（2）扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行强回声带，形态自然，边缘光滑，前端圆钝，光带中间可见暗区，是蛔虫的假体腔。
（3）超声探测看到虫体在胆管内蠕动是具有诊断意义的特异性表现。
（4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆管明显扩张，其中可见平行线状强回声光带。存活蛔虫可见蠕动。
（5）胆囊蛔虫，在胆囊内可见双线状强回声光带，多呈弧形或蜷曲状。
（6）如蛔虫死亡则虫体萎缩，逐渐裂解成段，不易识别。
179．胆囊息肉样病变的超声图像有哪些特点？
胆囊息肉样病变多数为胆囊非瘤性增生性病变，如胆固醇息肉。少数为胆囊腺瘤，小胆囊癌很少见。其声像图总体表现为胆囊内附壁强回声小结节，直径一般＜2cm，图像呈不规则分叶状，边界清晰，后方无声影。好发于胆囊颈部或底部，单发或多发，可有蒂，不随体位改变而移动。其中胆固醇息肉最多见，常多发，基底窄，有蒂，直径一般＜1cm（见图28）。胆囊腺瘤直径稍大，1cm左右，常单发，好发于胆囊颈部或底部。小胆囊癌常单发，体积较上述两种更大，直径1.5cm左右，基底较宽，内回声较杂乱，外形不规整。好发于胆囊颈部，内部可检测到彩色血流信号。
180．什么是胆囊腺肌症？超声图像特征如何？
胆囊腺肌症好发于成年女性，是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性良性病变。病理表现为囊壁增厚，可达正常的3－5倍、囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗－阿窦增多和肌层增厚。罗－阿窦多扩大成囊并深入肌层，一般不超过浆膜层。窦较深者易发生胆汁淤积，形成结石，或并发感染。根据病变范围不同可分为三型：弥漫型，节段型和局限型。其中以局限型较多，常发生于胆囊底部，呈肿块样增生。
胆囊腺肌症超声图像特征有：
（1）胆囊壁弥漫性、节段性或胆囊底部局限性增厚。
（2）增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构。
（3）囊壁内有结石强回声改变，后方有彗星尾征。
（4）脂餐实验，胆囊收缩功能亢进。
增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构是区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。弥漫型胆囊腺肌症可通过脂餐实验与厚壁型胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。前者胆囊收缩功能亢进，而后二者收缩功能减低或丧失。局限型胆囊腺肌症超声难以与腺瘤或息肉鉴别。
181．胆囊癌的声像图特征有哪些？
胆囊癌多见于50岁以上女性，50％合并有慢性胆囊炎，80％伴有胆结石。临床表现无特异性，可表现为持续性或间断性上腹痛，向右肩背部放射。患者消瘦食欲不振，可有恶心、呕吐，半数患者有阻塞性黄疽。临床触诊，可扪及肿大胆囊，压痛不明显。
胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实块型。
（1）隆起型：显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆球形隆起。基底宽，边缘凹凸不平，内部回声不均匀，直径一般1.5cm左右。
（2）厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现多不规则，往往以颈、体部增厚显著（见图29）。
（3）混合型：胆囊壁显示不规则的增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为隆起型和厚壁型的混合表现。
（4）实块型：胆囊形态失常，其内无回声区消失，充满低回声或不均匀回声，呈一实质性肿块图像，常伴有结石强回声团及声影。当癌肿浸润肝脏时，肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。癌肿侵及周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型为晚期表现。
各型胆囊癌彩色多普勒超声探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张，血流信号丰富。病变区内也不检测到彩色血流信号，呈动脉频谱或动、静脉混合频谱，血流阻力指数较低。
182．胆管癌的超声图像特征是什么？需要与哪些疾病鉴别？
胆管癌指肝外胆管的恶性肿瘤，多见于50岁以上男性。起病缓慢，早期无特殊症状，黄疽常是最早就诊原因，晚期伴感染才有腹痛。肿块好发于胆总管远端及胆总管与胆囊管汇合处，多伴有明显的肝内外胆管的扩张。在胆汁无回声区衬托下可见胆管阻塞处肿瘤呈不同形态；
（1）乳头型：肿块呈乳头状强回声团，向腔内生长，边缘不整齐，后方无声影，与管壁多无分界。其形态、位置于脂餐后固定不变。
（2）截断型：扩张的胆总管远端突然截断，阻塞端及其周围区域可见到实性团块，边界不清楚，系癌组织浸润所致。
（3）狭窄型：癌肿沿管壁浸润生长，使管腔不规则狭窄，变细如鼠尾状。
间接征象有：
（1）病灶以上的肝内外胆管扩张及胆囊肿大。
（2）肝脏弥漫性肿大。
（3）肝门淋巴结肿大或肝内有转移病灶。
胆管癌需要与下列疾病鉴别：
（1）肝外胆管结石：结石有声影，可随体位改变移动，易与胆管癌鉴别。无声影结石且嵌顿不随体位移动或疏松泥沙样结石较难与之区别，但结石所在部位胆管壁完整、连续性好，加之结石嵌顿后的急腹症表现可以鉴别。
（2）胰头癌：胰头区探及实质性肿块：胆管癌时胰头正常。
（3）肝门区肿大淋巴结：肿大淋巴结可压迫胆管导致梗阻，但梗阻部位团块包膜光滑、呈类圆形、回声相对较低、边界清晰，体积也较大，临床有原发病史。
（4）胆管内癌栓：胆管内可见点状稍强回声团块，但胆管壁光滑、连续性好，无被浸润现象。
（5）硬化性胆管炎：常伴肝内胆管硬化，管壁增厚，一般无胆道扩张。
183．先天性胆道异常的超声表现有哪些？
先天性胆道异常依据部位不同分为先天性胆囊异常及先天性胆管囊状扩张。
（1）先天性胆囊异常声像图特征：先天性的胆囊异常种类较多，一般均无重要临床意义，多偶然发现。其中常见的先天性胆囊异常有：
①皱折胆囊 声像图显示在胆囊的体底部之间或颈体部之间有强回声皱壁，胆囊被分隔成前后两个相通的腔。
②双胆囊 在肝下显示两个相互独立、分离而各自完整的胆囊图像是其特征。两个胆囊大小可一致或不一致。
③胆囊憩室 一般胆囊形态、大小正常。囊壁局部向外突起，形成一个圆形的囊腔、大小约1cm，此囊与胆囊腔相通。憩室内常有小结石。
（2）先天性胆管囊状扩张症声像图特征：依据发生的部位不同有以下三种类型：
①先天性胆总管囊状扩张症 胆总管局部膨大，呈囊状扩张，可为圆形、椭圆形、梭形，其内为液性暗区，后方有增强效应。囊内可以有结石征像，囊状扩张与近端胆管相通，较大的囊肿与远端胆管的关系常不易显示清楚。胆囊常被推移至腹前壁。
②先天性肝内胆管囊状扩张症 亦称卡路里病。囊肿沿左右肝管分布并与胆管相通，囊腔呈圆形或梭形液性暗区，有时可呈节段性或均匀性扩张。
③胆总管与肝内胆管囊状扩张症可合并存在。
184．梗阻性黄疸有哪些原因？超声如何判定梗阻部位？
（1）梗阻性黄疽的原因有：肝内胆管结石、肝脏肿瘤压迫肝内胆管、胆囊癌、胆管癌、胆总管结石、胆道蛔虫、炎症、肝总管肿瘤、慢性胰腺炎、胰头癌、壶腹周围癌、十二指肠肿瘤等。
超声依据胆道扩张来诊断梗阻性黄疽。当肝内小胆管与并行门脉形成平行管征，左右肝管内径＞3mm，肝总管内径＞6mm，胆总管内径＞8mm，胆囊增大前后径＞4mm时即提示胆道扩张。
（2）梗阻部位不同则超声表现不同：
①虽胆总管、肝总管正常，但左右肝管有两侧或一侧扩张，则提示肝内胆管阻塞。
②仅有胆囊肿大，而肝内、肝外胆管正常，提示胆囊管阻塞或胆囊本身存在病变。
③胆总管正常而肝内胆管或左右肝管扩张，提示胆总管上段肝门部有梗阻。
④多数情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，如胆囊扩张则提示其下端梗阻，胆囊不大提示其上端胆道梗阻。
⑤胆总管扩张是胆道下段梗阻的可靠佐证。
⑥胆管、胰管均扩张，提示Vater壶腹水平的阻塞。
185．哪些原因可造成胆囊壁增厚呈“双边影”改变？空腹超声检查胆囊不显示应考虑哪些可能？
造成胆囊壁增厚呈“双边影”改变的原因有胆囊本身疾病和非胆囊性疾病两类。前者常见于急性胆囊炎。后者常见于低蛋白血症、肝硬化、慢性肾病、急性肝炎、右心衰竭等也可造成胆囊壁增厚呈“双边影”（见图30）。
如超声检查技术正确，空腹时正常充盈的胆囊应易显示。胆囊不显示，应考虑以下可能：①慢性胆囊炎致胆囊萎缩，囊腔缩小或消失。②充满型胆囊结石。③实块型胆囊癌。④胆囊管水平以上胆管梗阻，胆囊未充盈。③胆囊内积气。多见于产气菌感染、消化道内瘘及胆系手术后。⑥胆囊先天性缺如或过小。⑦胆囊切除术后。⑧胆囊位置异常。
五、胰腺系统疾病超声诊断
186．胰腺的解剖及毗邻关系如何？
胰腺为腹膜后器官，长12－15cm，宽3－4cm，厚l－2.5cm，横跨1－2腰椎间，分头、颈、体、尾四部分。胰头比胰尾偏低，胰腺长轴自右下向左上倾斜，约20o－40o角，胰腺形态一般有蝌蚪形、哑铃形、蜡肠形。胰头位于十二指肠曲内，后方邻下腔静脉、胃十二指肠动脉，后外侧沟走行胆总管。肝脏位于其前方及右侧，胆囊位于其右前方。胰颈部最狭窄，长约2.0cm，其前方为胃，后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合处。胰体前方为胃，后方为脾静脉。胰体向左延伸为胰尾，其前方为胃，左侧为脾，后方为脾静脉。
胰腺内有主、副胰管，二者之间有交通。主胰管起自胰尾，由胰尾部逐渐向胰头汇合变粗，在胰头左侧缘与胆总管汇合，开口于十二指肠乳头。部分也单独开口于十二指肠乳头。副胰管较主胰管短而细，开口于十二指肠乳头上方约2cm处。胰腺由十二指肠上、下动脉及脾动脉的分支供血。神经支配为腹腔神经丛分支。胰腺淋巴管丰富，引流路径多，故病变易经淋巴转移。
胰腺体表投影：上缘相当于脐上10cm，下缘相当于脐上5cm。
187．胰腺探查前有何准备及探查方法如何？正常胰腺的超声图像特征及正常值多少？
探查前准备：禁食8－12小时。前一天清淡饮食。肠胀气及便秘患者睡前服缓泻剂，晨起排便后检查。显示仍不满意者，可饮水500－800ml，使胃充盈做透声窗，胰腺可清晰显示。钡餐影响胰腺显示，消化道钡餐和胃镜检查当日勿行超声检查。
探查方法：患者一般采用仰卧位。显示欠清晰时可采用半坐位或坐位。探头置于上腹部正中1－2腰椎水平作各切面扫查，可显示胰腺。胰腺后方的脾静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉及腹主动脉、脊柱位置固定，可作为寻找胰腺的标志。如饮水后探查，病人可采取右侧卧位，经充盈胃腔可清晰显示胰腺。
正常声像图：横切显示胰腺呈长条形，边界清晰、光滑。胰头稍膨大，前端向左后突出，为钩突。胰头向左前方变窄，为胰颈。再向左前延伸，跨过1－2腰椎，在腹主动脉前方的为胰体。继续向左延伸至脾门，胰腺逐渐变细部分为胰尾。胰腺内呈均匀点状稍强回声，中央可见细长管状结构．内为无回声区，为主胰管结构。胰腺依次向后可见脾静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉。脊柱横断面。纵切面：于下腔静脉长轴切面与肝左叶夹角处可探及胰头横断面，呈椭圆形。于腹主动脉长轴切面与肝左叶夹角处可显示胰体横断面，多为三角形。胰腺横断面边界清晰，内回声均匀。
胰腺测量及正常值：尚无统一标准。目前多在显示胰腺长轴切面时作垂直测量，为其厚度。一般于下腔静脉前方测量胰头，正常值＜2.5cm；腹主动脉前方测胰体，正常值＜2.0cm；脊柱左侧缘测胰尾，正常值＜2.0cm。
188．胰腺炎的超声图像特征有哪些？
胰腺炎症分急性和慢性。急性胰腺炎又有水肿型和坏死型。水肿型急性胰腺炎主要病理表现为胰腺间质充血、水肿，病变较轻，较常见。坏死型急性胰腺炎病理表现为大量胰腺腺泡、脂肪、血管坏死，伴周围大量血性渗出液，死亡率高，较少见。慢性胰腺炎主要病理改变为纤维增生。急性胰腺炎病人多具有胆囊炎和胆结石病史。声像图表现为：
（l）胰腺弥漫性或局限性增大，可失去正常形态，轮廓不清。
（2）内回声减低，呈弥漫分布的弱点状，间有强弱不均、型态不整、边界不清的片状回声。严重水肿时呈透声暗区，似囊肿声像图。
（3）多伴胰腺区胃肠气体增多，以胰头区更甚，使探查更为困难。
慢性胰腺炎声像图特征为：
（1）胰腺轻度或局限性增大，表面凹凸不平，与周围组织界限不清。周围若出现局限性液性暗区则不能除外假性囊肿。
（2）内回声增强、粗大啊、不均。
（3）主胰管增宽，可呈串珠状，粗细不等。有时胰管液性暗区内见结石强回声团块，后方伴声影。
189．胰腺假性囊肿形成的原因为何？声像图表现有何特征？
（1）原因：胰腺假性囊肿多继发于急性胰腺炎和各种原因所致的胰腺损伤。由于胰腺组织坏死、崩解，胰液及血液溢出，刺激网膜包裹及周围纤维组织增生，形成囊肿样改变。因囊壁无胰腺上皮细胞覆盖，故称假性囊肿。假性囊肿多发于胰腺体尾部，一般位于胰腺腹侧面，与胰腺相连。囊壁为周围组织，如胃后壁、横结肠壁、肠系膜等。
（2）声像图表现：①胰腺体尾部无回声包块，可在胰腺内或胰表面，多单发，内可有分隔。少数可多发。②囊壁与周围组织分界不清，大囊肿可压迫胰腺及周围组织，使其结构显示欠情。
③囊内多为无回声区，合并出血或感染时，囊内可见点状或片状回声增强区。囊肿后方有回声增强效应。
190．胰腺真性囊肿有哪几种类型？超声表现如何？
胰腺真性囊肿：有先天性囊肿、潴留性囊肿及寄生虫性囊肿等。胰腺囊腺瘤也呈多发囊肿样改变。超声表现为胰腺内无回声区，有包膜，边界光滑、清晰，后方有回声增强效应。先天性囊肿多为多个，常凸出胰腺表面，伴多囊肝、多囊肾。潴留性囊肿一般单发，体积较小，多伴周围胰腺组织受压，回声粗乱。寄生虫性囊肿因寄生虫不同而表现不同，可单房或多房，包膜较厚、毛糙，囊内可见子囊或头节回声。
191．胰腺囊腺瘤与囊腺癌的声像图鉴别要点有哪些？
囊腺瘤好发于胰体尾部，它分为两类：一类是小房囊腺瘤，呈蜂窝状多囊结构，内无乳头。此类无恶变倾向。另一类是大房囊腺瘤，囊壁较厚，内可见乳头状突起。此类有恶变倾向。超声图像诊断要点：小房囊腺瘤显示为杂乱强回声，间杂多个大小不等类圆形液性暗区，较小的囊仅显示前后壁亮线，病变区类似实性肿块，但后方回声增强是其特征。大房囊腺瘤显示为多房囊性结构，有较厚囊壁，壁内有乳头状凸起及不规则实性区，后方有回声增强效应。彩色多普勒显示囊壁及实性区血流色彩丰富。
囊腺癌与囊腺瘤声像图难以区分，囊腺癌彩色多普勒显示团块内部血流色彩丰富，有搏动性，脉冲多普勒可检测到动脉血流频谱。实时图像显示囊壁较厚、附壁实性团块较大、外形不规整。复查肿物生长迅速，外形变化较明显、合并腹水或有其它部位转移灶等情况时考虑囊腺癌。
192．胰腺实性占位有哪些超声表现？
胰腺实性肿瘤分为外分泌瘤和内分泌瘤。外分泌瘤指发生于胰岛细胞以外肿瘤，良性胰腺外分泌瘤最常见为囊腺瘤，前文已经介绍。其它还有脂肪瘤、纤维瘤、腺瘤、肌瘤、粘液瘤、血管瘤、血管内皮瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤等，均极少见。恶性外分泌瘤有胰腺癌和肉瘤，以前者最为多见。胰腺内分泌肿瘤又分为功能性和非功能性胰岛细胞瘤，均较少见。以下介绍较常见的胰腺癌及胰岛细胞瘤声像图特点。
胰腺癌声像图特点：
（1）多发于胰头，可占80％，病变区胰腺局限性肿大，内见实性低回声团块，边界清晰，外形不规整，后方有回声衰减。早期较小的胰腺癌不引起胰腺大小、外形改变，病灶呈圆形，边缘光滑、规则，内回声较低，尚均匀，后方回声衰减也不明显。少数弥漫性胰腺癌胰腺普遍肿大。
（2）主胰腺管多扩张，大于3mm，胰头部肿块可压迫、侵犯胆总管末端，导致胆道狭窄、闭塞、扩张。
（3）常伴肝脏转移灶及周围淋巴结肿大。
（4）彩色多普勒表现：胰腺癌局限性低回声团块内部可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩张，色彩丰富。脉冲多普勒于上述部位取样，可检测到动、静脉血流频谱，PI及RI减低。弥漫肿大的胰腺可压迫门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静脉和脾静脉。彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔内血流色彩紊乱，脉冲多普勒可显示其流速改变。
胰岛细胞瘤声像图特征：
（1）功能性胰岛细胞瘤多发于体尾部，体积较小，直径1－2cm，单发。声像图显示胰体尾区类圆形实性低回声或强回声团块，边界清晰。肿块稍大者内回声可粗大不均，中心伴坏死时可出现片状无回声区，钙化可出现强光斑。主胰管一般无扩张。
（2）无功能性胰岛细胞瘤：一般体积较大，在胰体尾区探及类圆形或不规则形实性包块，边界清晰，包膜完整，内回声杂乱不均，强弱不等。有坏死时中心可出现片状液性暗区，主胰管不扩张。
193．壶腹周围癌的超声表现有哪些？
壶腹部癌指生长在胆总管壶腹部的癌肿。临床习惯将主胰管末端、胆总管末端、十二指肠乳头部癌总称壶腹周围癌。超声表现主要有癌肿本身的直接征象和由其引起的胆总管下段梗阻的间接征象。
直接征像：扩张的胆总管末端可探及低回声肿块。左侧为胰头，胰头无异常。右前方为十二指肠第二部。部分肿块可突入胆总管或十二指肠腔内，饮水后十二指肠腔扩张，可显示肿块回声。肿块体积较小，直径一般1.0－ 3.0cm，边界欠清晰，一般为类圆形略呈分叶状、实性低回声团块，少数可呈高回声。弱回声团块中心可有强回声团，是其特征之一。
间接征像：
（1）胆道全程严重扩张：表现为肝内胆管扩张及胆囊增大。
（2）主胰管扩张：声像图上主胰管从头至尾全程严重扩张，超声同时显示胆总管和胰管扩张，称“双管征”。
（3）晚期可有胰头受侵，周围淋巴结肿大。
194．胰腺炎与胰腺癌的超声如何鉴别诊断？
（1）胰腺炎时胰腺呈普遍性增大；胰腺癌呈局限性肿大。
（2）胰腺炎急性期胰腺回声减低，慢性期回声增强；胰腺癌是局限性低回声团块。
（3）胰腺炎主胰管多呈囊状或串珠状扩张；胰腺癌主胰管多为均匀性扩张。
（4）胰腺炎时胆管不扩张；胰腺癌时常有明显胆道扩张。
（5）胰腺炎时常伴有假性囊肿，主胰管结石；胰腺癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大。
（6）彩色多普勒表现：急性胰腺炎由于炎症渗出，胃肠明显胀气，干扰胰腺内部血流显示。在胰腺后方胰头附近可见肝动脉及其分支轻度扩张，脉冲多普勒检测血流速度增高，RI及PI无明显变化。慢性胰腺炎彩色多普勒及脉冲多普勒无特异性改变，与正常比较无明显差异。胰腺癌局限性低回声团块内部可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩张，色彩丰富，脉冲多普勒于上述部位取样，可检测到动、静脉血流频谱，PI及RI减低。弥漫肿大的胰腺可压破门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静脉和脾静脉，彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔内血流色彩紊乱，脉冲多普勒可显示其流速改变。
六、脾脏超声诊断
195．脾脏解剖和生理特点有哪些？
脾脏位于左上腹部，第9－11肋间腋前线至腋后线之间，上极在脊柱左侧2－4cm处。呈长椭圆形，分为膈面与脏面。膈面光滑隆起，紧贴膈肌与侧胸壁；脏面向内凹陷，其内下方与胃底相邻，其下方与左肾和结肠脾曲靠近。中部为脾门，有血管和神经出入，组成脾蒂。胰尾常抵达脾门附近。脾动脉沿胰腺上缘迂曲行走至脾门附近处分成4－7个分支进入脾脏，脾动脉直径约4－5mm，进入脾实质后分为前支及后支。脾静脉在脾动脉下后方，在脾门处由3－6个较大分支静脉汇合而成，沿胰腺上后方行走，呈轻度弯曲状，直径约5－8mm。
正常脾脏长约10－12cm，宽6－8cm，厚3－4cm，在肋缘下摸不到。
脾脏主要生理功能有：
（1）储存血液，调节循环血量。平静状态下脾脏储存血液。剧烈运动或情绪激动时，脾脏收缩，将血液排入血循环，以增加血容量和浓度。
（2）生成单核细胞和淋巴细胞，特别是在部分急性传染病的
发病期，脾脏肿大，具有吞噬作用，能消灭细菌并产生抗体，增加机体免疫力。
（3）破坏衰老红细胞，释放出胆红素，并将分解出的铁质储存于脾内，调节铁代谢。
（4）调节骨髓造血功能，维持血细胞的平衡。
196．简述脾脏的超声探测方法、正常脾脏声像图、正常值及适应证。
探测方法：患者右侧卧位或仰卧位，左手举起放于头部，使肋间距离增宽，将探头置于左侧腋前线至腋后线间的第7－11肋间逐一进行斜切，观察脾脏的结构及大小。此外，也可将探头置于左侧肋缘下向前正中线及脐部方向探查，以观察脾脏肿大的范围。
正常脾脏的肋间斜切声像图呈新月形，包膜薄而光滑，外侧缘呈向外突的弧形，内侧缘中部向内凹陷，为脾门。脾门区可见脾静脉的管状无回声区。脾动脉较细常显示不清。正常脾实质呈均匀细小的点状回声，回声较低，一般稍低于正常肝组织的回声。
脾脏的测量及正常值：
（1）长度：即脾上极最高点至脾下极最低点间的距离，正常值范围为8－12cm。
（2）厚度：即脾门至脾门对侧缘最大的切线距离，正常值范围不超过4cm。
（3）宽度：为垂直于长轴切面上的最大横径，正常值范围为5－7cm。
脾脏超声检查的适应证：
（1）脾脏大小判定，如脾肿大。脾萎缩。
（2）脾脏位置异常判定，如脾下垂、游走脾。。
（3）脾脏先天性异常，如脾缺如、副脾、脾反位。
（4）脾脏炎症，如脾结核、脾脓肿。、．
（5）脾脏囊性占位性病变，如多囊脾、脾囊肿、脾假性囊肿、脾寄生虫性囊肿。
（6）脾实性占位性病变，如血管瘤、转移癌、淋巴瘤、错构瘤。
（7）脾破裂诊断及区别，脾实质内中央性破裂、被膜下破裂及真性破裂等。
（8）脾梗死、脾静脉栓塞。
197．脾脏实性占位有哪些及超声表现如何？
脾脏实性占位并不多见，有良性、恶性两种。前者如血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、错构瘤等；脾脏原发性恶性肿瘤非常少见。河北医科大学第四医院为肿瘤医院，他们在多年的实际工作中遇到的脾实性占位以转移癌及脾恶性淋巴瘤相对较多，少见的有恶性血管内皮瘤、网状细胞肉瘤、纤维肉瘤等。声像图表现如下：
（1）脾错构瘤超声图像特征：呈实质性团状回声，边界清晰，其内回声与正常脾组织回声相近似或略增强和略欠均匀，当肿瘤内纤维结构较多时，回声增强，杂乱不均。彩色多普勒超声表现瘤内及周边血流色彩丰富，脉冲多普勒可测到动、静脉频谱。脾错构瘤是脾脏实性占位中唯一血供丰富的良性肿瘤。
（2）脾血管瘤超声图像特征：呈实质性回声增强或减低区，边界清晰，边缘欠规整，边缘回声一般较瘤内稍高。内可见圆点状或血管状无回声区。彩色多普勒超声显示周边少许血管绕行或穿行其中，脉冲多普勒检测瘤内无搏动性动脉频谱。
（3）脾恶性淋巴瘤超声图像特征：脾脏增大，形态失常。肿瘤呈单发或多发的类圆形低回声区，边界清晰，边缘整齐。病灶＜1cm时可呈弥漫性点状低回声。彩色多普勒超声表现为瘤内及周边血流色彩丰富，呈搏动性动脉血供，脉冲多普勒显示脾门区动、静脉血流速度及血流量明显增大。
（4）脾转移癌超声图像特征：在图像上显示多种多样，就回声水平分类可分为回声增强型、回声低弱型、无回声型。增强型者，表现病灶边界欠规整，内部回声增强，杂乱不均；低回声型者，病灶内的回声比正常脾组织回声低，内部回声不均匀；无回声型者病灶边界清晰，内呈无回声暗区。病灶周边多有低回声晕环。彩色多普勒超声显示实质性团块内部及周边血流色彩丰富，脉冲多普勒可检测到动、静脉血流频谱。
（5）脾血管肉瘤超声图像特征：此病又称脾恶性血管内皮瘤。是少见脾脏原发性恶性肿瘤。其超声图像特征为：脾脏肿大，内可见单发或多发中等强回声不均质肿块，内间杂小无回声区；肿块体积较大，边界欠清晰，外形不规整。彩色多普勒超声于团块内部及周边可见血流色彩丰富，脉冲多普勒可检测到动、静脉血流频谱，动脉峰值血流速度可高达128cm/s（见图31）。
198．脾脏常见囊性病变有哪些及超声表现如何？
脾脏囊性病变常见的有以下几种：
（1）脾囊肿：超声图像特征：①脾脏大小正常或肿大，外形正常，轮廓线清晰，如囊肿位于脾脏浅表部位时可看到脾脏局限性隆起；②牌实质内见到圆形或椭圆形无回声区，有光滑的囊壁，后方可见回声增强效应；③病变大多数为单发，偶有多发。
（2）多囊脾：为先天性病变，囊肿内壁衬有分泌细胞；声像图特征：①脾脏多显著增大，形态失常；②脾实质内大小不等多个液性暗区，轮廓清晰整齐；③本病变为多囊性疾病，常同时伴有肝、肾的多囊病变。
（3）脾包虫性囊肿：超声图像特征：①脾脏增大，病变部位呈现包膜明显增厚的无回声区；②在囊肿内可见多个小圆形附着在内壁上的子囊回声；③脾实质受囊肿压迫多呈扁平状。有畜牧区生活史，卡松尼（Casoni）试验阳性可助诊断。
（4）脾脓肿：常为全身感染性疾病时细菌经血行至脾脏，或脾囊肿继发感染所致。超声图像特征：①脾脏肿大，脓肿呈圆形或椭圆形，壁较厚，内缘不整齐；②脓腔内呈液性暗区，其内可见散在的细小点状回声，或呈混合性回声。
199．脾脏弥漫性肿大原因及程度如何判断？
脾脏弥漫性肿大原因很多，大体可分为以下三种：
（1）感染性脾肿大，如伤寒、副伤寒、流行性出血热、各种原因引起的高热持续不退、肝炎等。
（2）充血性脾肿大，如肝硬化、慢性充血性右心衰竭、门脾静脉栓子形成等，致脾淤血、纤维化而肿大。
（3）血液病及其它原因致脾肿大，如白血病、恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮等结缔组织病。
超声图像特征：
（1）正常脾脏在左侧肋缘下不能探及，如肋缘下探到脾脏回声应考虑脾肿大。
（2）成年人脾脏厚度＞4cm，脾脏长径＞12cm者超声提示脾肿大。
（3）脾肿大时，脾门、脾实质、脾脏周围血管增多，脾门周围增粗的血管环状弯曲，脾静脉内径可达l－2cm，脾门区及脾实质内可见增宽的搏动性脾动脉回声。彩色多普勒血流团探测方向不同而呈红或蓝色，收缩期色彩明亮鲜艳，舒张期较暗淡。脉冲多普勒呈收缩期单峰，舒张期有持续血流信号的动脉型频谱，其流速、流量等血流参数均高于正常脾脏。脾静脉彩色多普勒血流团探测方向不同而呈红或蓝色，色彩鲜艳丰富，脉冲多普勒检查，可见持续性宽带状血流频谱，血流速度、血流量明显大于正常脾脏。
脾脏肿大的程度判断：
（1）轻度肿大：形态一般正常，各径线测值稍有增加。
（2）中度肿大：失去正常形态，各径线值明显增加，增大比例可不一致。
（3）重度肿大：失去正常形态，脾门切迹消失，各径值显著增加，脾下缘超过脐，周围器官被推挤移位（见图32）。
200．脾结核超声图像特征有哪些？应与哪些疾病鉴别？
脾结核较少见，是结核病的局部表现之一，结核病并非都伴有脾结核。结核属特殊性炎症变化，它变性、渗出、增生，形成肉芽肿。声像图表现因结核病期不同而表现不一样。当急性全身性粟粒结核时，在脾内可形成无数肉眼可见的粟粒结核结节。声像图显示牌内均匀密布米粒大小低回声团块，边界较清晰。在慢性血行播散性结核时脾脏轻度肿大。声像图表现大小不一、分布不均匀实性团块，可呈现强回声、低回声或蜂窝状，边界较清晰，有钙化时见强光斑及声影。有的呈散在增强点状或斑状回声，后方伴声影，似满天星状。干酪样坏死型结核时，脾脏肿大明显，内可见多个大小不等的混合性团块，为强弱不等的实性区与无回声区相间，边界不规则。
脾结核应与下列疾病鉴别：
（1）脾脓肿：常单发，边界清晰，壁较厚。囊内液性暗区可见密集点状或絮状回声。脾结核以多发为主，边界多不规则，内部回声杂乱。如坏死、增生、钙化斑等不同病程的声像图表现同时存在，为结核病特点。
（2）脾梗塞：其所致凝固性坏死也可在脾内形成强回声区，但范围较大，呈楔形，尖端指向脾门，易于鉴别。
（3）脾原发性恶性淋巴瘤：常伴有全身淋巴结肿大及肝转移，结合病史容易诊断。
201．脾损伤分哪几种类型？其超声图像特征如何？
脾损伤分为中央破裂、被膜下破裂及真性破裂。
（1）中央型破裂为脾实质内部破裂、出血：声像图表现为外形轮廓规整、清晰，实质区见局限性无回声区，可伴散在细小点状回声，无明显包膜，外形不规整，病变区测量脾径线可增宽。
（2）被膜下破裂：于脾表面与被膜间可探及无回声区，内可见散在点状回声飘浮。
（3）真性破裂：可见脾外形失常，脾被膜及实质由某处中断，中断处脾实质内、被膜下及脾周围组织、盆腹腔可见无回声区，形态不规则。晚期血液凝固、机化时可见片状不规则低或稍强回声。
202．脾梗死的病理改变及超声图像特征有哪些？
脾梗死为各种原因引起脾动脉或其分支栓塞所致的脾组织局部缺血坏死。当较大血管阻塞而引起梗死时，病灶多呈楔形，基底位于边缘部。梗死早期病理表现为出血，以后梗死边缘充血水肿，内部组织液化坏死，继之肉芽组织形成并向坏死灶内延伸，最终纤维化，形成瘢痕。如梗死灶中有细菌，则迅速化脓，形成脾脓肿。
声像图特点为：
（1）牌实质内楔形或不规则形均质低回声区，周边因组织充血水肿而形成回声更低的晕环。可单发或多发。
（2）楔形尖端指向脾门。
（3）随病程延长，病变区回声增强，不均匀。组织缺血坏死时中心可出现液性暗区；陈旧性病变有纤维化、钙化时可出现强回声区及声影。因纤维和瘢痕形成，病变体积趋于缩小。
203．何为脾静脉梗塞综合征？声像图表现有何特点？
脾静脉梗塞综合征指脾静脉损伤、感染、血栓形成或脾静脉周围病变导致脾静脉阻塞而出现的一系列临床症状和体征。主要表现为区域性门脉高压症，如脾肿大，食道、胃底静脉曲张，反复消化道出血，左上腹疼痛等。但无慢性肝病的临床表现，很少出现腹水。临床反复消化道出血而找不到病因者，有可能为此综合征。超声检查可发现脾静脉阻塞的部位及原因，因而具有重要价值。
声像图表现为：
（1）脾脏肿大，边缘圆钝。
（2）脾静脉腔实变阻塞或外压性闭塞。
（3）阻塞远端脾静脉内径增宽。
（4）肝脏回声和门静脉内径正常。
204．脾脏有哪些先天性异常？超声如何诊断？
脾脏先天性异常有：
（1）副脾：指正常脾外的单个或多个球形脾。其组织结构及功能与正常脾相同。副脾的数目和位置不定，常位于脾门区，体积一般较小。声像图表现为：①脾门区或胰尾附近类圆形实质性团块，边界清晰，包膜光滑完整。直径一般1－2cm。②团块内部回声与脾一致，呈均匀一致细点状回声。③多数副脾有血管分支与脾门血管相通。副脾应与多脾综合征、脾门肿大淋巴结、肾上腺肿瘤及左侧腹膜后肿瘤相鉴别。脾门淋巴结肿大多由恶性肿瘤转移所致，有原发病的临床表现，且常为多发性，声像图表现为串珠样或分叶状实性低回声团块。单个肿大淋巴结酷似副脾，但无与脾门相通的血管。肾上腺肿瘤及腹膜后肿瘤有原发病的临床表现，动态观察增大迅速，且无与脾门相通的血管，容易鉴别。
（2）多脾综合征：罕见。常合并先天性心脏病。声像图表现为两个或多个脾脏回声，可融合在一起。
（3）无脾综合征：罕见。是一组以先天性脾脏缺如为特征的伴有复杂心血管畸形及胸膜位置和结构异常的病症。男性多发。
声像图表现为：脾区及其他部位扫查均无脾脏回声。
七、泌尿系统疾病超声诊断
205．肾脏超声应用解剖要点是什么？
肾脏位于脊柱两旁的腹膜后间隙内，双肾上端向内前倾斜，其长轴呈“八”字型。仰卧位时，上、下端多数在第十二胸椎与第三腰椎之间，右肾低于左肾约1－2cm。正常肾脏随呼吸上下移动的幅度为2－3cm。右肾前面紧邻肝脏，前下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。左肾前上方为胃底后壁、胰尾和脾门，中部为结肠左曲。双侧肾上端为肾上腺，后面的上部为肋隐隐窝，中下部紧贴腰肌。
肾脏由外向内被肾筋膜、脂肪囊、纤维囊包绕。肾筋膜有许多结缔组织细束穿过脂肪囊与纤维囊相连，对肾起固定作用。纤维囊为贴于肾表面的致密结缔组织薄膜。纤维囊与肾筋膜间有较多脂肪组织，并经肾门伸入肾窦，形成较厚的囊状脂肪组织垫。
肾脏的外形似蚕豆，其长径约9－12cm，宽径约4－5cm，厚约3－4cm。左肾略大于右肾，但是在成人相差不应大于2cm。肾血管、肾盂、淋巴管和神经进出的部位称为肾门，这些组织共同组成肾蒂。进入肾门，是一个较大的腔，称为肾窦。其间除了动、静脉的主要分支和淋巴管外，大部分为肾盂、肾盏及其周围的脂肪组织。实质部分分为皮质和髓质。皮质在外层，厚约0.5－0.7cm，部分伸入到髓质的乳头之间，称为肾柱；髓质在深层，形成15－20个圆锥形结构，称为肾锥体；锥体顶端突入肾窦，称为肾乳头。肾小盏边缘包绕肾乳头基部，收集来自乳头孔的尿液。2－3个肾小盏汇合成一个肾大盏，再由肾大盏集合成漏斗状肾盂，出肾门向后下移行为输尿管。
肾动脉起始于约第1腰椎水平的腹主动脉。右肾动脉走行于下腔静脉、胰腺头部、右肾静脉之后；左肾动脉向左下行经左肾静脉与胰腺体、尾部之后。双肾动脉均在抵达肾门附近处分为前、后两主支经肾门进入肾窦。前支较粗，再分为4－5支段动脉进入前部的肾实质；后支较细，进入后部肾实质。根据其分布的区域，将肾实质分为上段、上前段、下前段、下段和后段，除后段肾动脉由后支供血外，其余各段均由前支供血。段动脉进一步分为叶间动脉→弓状动脉→小叶间动脉。分支不经肾门直接入肾实质者，谓之副肾动脉，或迷走肾动脉，其发生率约20％。副肾动脉多起源于肾动脉，也有的起源于其它动脉（如腹主动脉、肾上腺上动脉等）。
肾静脉汇集肾内的血液。左肾静脉向右沿脾静脉和胰体的后方向右穿过肠系膜上动脉根部与腹主动脉之间汇入下腔静脉。右肾静脉于同名肾动脉前方向左行，汇入下腔静脉。
206．肾脏常见的先天异常有哪些？
位置异常：盆腔肾；胸腔肾；逆返异位肾等。
数目异常：单独肾；额外肾等。
形态异常：先天性肾发育不全、重复肾、融合肾、肾叶畸形、肾旋转异常、巨大肾盂、巨大肾盏等。
实质和（或）肾窦回声异常：如多囊肾、血管平滑肌、脂肪瘤等。
肾血管异常：副肾动脉；肾动脉狭窄等。
207．尿路梗阻性疾病共同声像图表现有哪些？
梗阻性疾病的共同声像图表现为集合系统出现积水征象。轻者仅在肾窦高回声区内显示相互交通的无回声区汇集于肾门，严重者呈巨大无回声区，甚至肾实质也不能显示。患侧输尿管口尿流消失，或喷射速度较对侧显著变慢，或显著增快（仅见于部分乳头口不全梗阻者）。
急性梗阻有时不能发现集合系统积水，但部分病例肾内动脉阻力指数增加。
208．容易误诊为肾实性肿瘤的常见原因有哪些？其声像图表现如何？
肾柱肥大：为肾的先天性变异，常见中、上组肾盏之间。在肾纵断面上，肥大肾柱呈圆形或椭圆形的低回声区，酷似肾肿瘤回声。若仔细观察，可见肾柱与肾窦分界清楚，但是与皮质间无明确的分界，无球体感，内部回声与皮质一致，CDFI显示正常的弓状动脉。
肾叶畸形和分叶性代偿性肥大；有的肾脏异常分叶使肾轮廓局部隆起，常见于左肾中、下极外侧。严重者为肾融合不全。其隆起范围较大，表面可见分叶切迹，内侧有较大的分叶，无肿瘤球形构形。分叶性代偿性肥大常发生于肾脓肿、肾结核、肾外伤等治愈后广泛瘢痕形成的肾脏，声像图见肾的其它部分回声杂乱，有相关的病史。
肾脓肿：有明显化脓性感染的症状和体征。早期声像图表现为其内边缘不规则、边界不清的低回声区；当脓肿形成时，呈不规则的非典型性液性回声区，其内可有稀疏分布的点片状组织回声。而肾癌边界大多较为清楚，较小的肿瘤不引起出血、坏死、液化，故常表现为低、中等回声或略高回声团块，一般能够鉴别。对较大的肾肿瘤，内部有出血、坏死、液化，并出现无回声表现时与肾脓肿鉴别可能发生困难。但是肾脓肿病灶实性组织少，内部无血供信号，而肾肿瘤病灶实性组织多，内部有血流信号。
出血性或感染性囊肿：出血性肾囊肿的囊腔内回声可能因出血时间和出血量的不同而有较大差别。均匀分布的血液可能使囊肿成为均匀的低回声团块，血液形成的纤维蛋白膜或凝血块可使囊肿内出现飘浮的、不均匀的膜状回声或不规则的实质性团块；囊液内均匀分布的组织碎屑可使囊腔内出现浮动密集的细点状回声。当囊肿反复多次出血，血凝块机化后，可使囊肿呈现为类实质性团块。出血性囊肿的发生率为肾囊肿的5％。其中近半数为恶性肿瘤。所以，对声像图表现为出血性囊肿的病例绝不能掉以轻心。肾囊肿继发感染后，其声像图与出血性囊肿相似。因感染的严重程度和囊肿内所含感染性内容物性状不同而有很大差别。感染重或反复感染者囊壁有不同程度增厚，囊肿无回声区内出现脓栓或脱落组织碎片，可见片状或团块状回声，随体位改变而移动为其特征。若内容物稠厚，声像图类似实质性团块。
肾梗死：肾实质内楔形或肾内局灶性回声减低区，CDFI见低回声区内无血流信号。随着时间的延长，无回声区面积逐渐缩小，并且回声逐渐增强，最终成为高回声瘢痕，肾表面在瘢痕处内陷。
209．肾发育不良的声像图表现如何？需鉴别的情况有哪些？
肾发育不良，也称肾缺如。系胚胎期生后肾原基和（或）输尿管芽形成障碍或缺血，导致没有成熟的肾单位形成。
双侧肾发育不良者多在胎儿期或生后不久死亡。单侧肾发育不良者，多发生在左侧，没有肾脏或仅有小块间质。多数病例同时有肾动脉、输尿管和膀胱三角区发育不良，少数可能有肾上腺，或生殖系统异常。对侧肾呈代偿性增大。单肾发育不良常无症状，多数于体检时发现。
双侧肾发育不良胎儿宫内发育迟缓，同时伴羊水过少，20周后仍不能显示肾脏的存在，并且在连续数次检查不能找到充盈的膀胱。单肾发育不良者，患侧肾窝内及其附近无肾脏回声。对侧肾外形增大，实质增厚，内部口声正常。
需要鉴别的情况有：
（1）肾结核和“自截肾”：有肾结核病史，患侧虽然无正常的肾结构回声，但是有残存被破坏肾的回声，对侧肾脏除了代偿性增大外，常有肾盂扩张。
（2）萎缩肾：病人有慢性肾炎或慢性尿路感染史。常为双侧，有肾功能不全。
（3）异位肾和游走肾：肾窝内扫查不到肾脏回声时，应在全腹仔细扫查，不难找到异位的肾脏。
（4）融合肾：一侧肾窝内无肾脏回声，而另一侧肾脏体积大，外形明显异常。融合肾的输尿管为两条，用CDFI可以显示膀胱内有二个输尿管开口喷尿。
（5）肠道肿瘤：单肾发育不良者患侧结肠发生肿瘤时，形成“假肾征”易误认为存在肾脏。但是仔细旋转探头扫查，与肠腔相通。中央高回声区形态不稳定，有气体回声，找不到肾门。CDFI发现其没有肾脏血供的特征。
（6）肾梗死：婴儿发生肾梗死，长大后很难与肾不发育鉴别。
210．异位肾包括哪些类型？与肾下垂和游走肾如何鉴别？
胚胎发育期，肾脏没有到达正常位置，称为异位肾。包括：①交叉异位肾，也称逆返异位肾。一侧肾脏位于对侧，血管输尿管位于原侧，都伴有旋转不全；②盆腔肾：肾位于盆腔，体积小，输尿管短小；③胸内肾：穿过横膈进入胸腔，临床罕见。
异位肾：在正常肾脏位置不能扫查到肾脏，而在其它位置显示肾脏回声，并且不能还纳，立位时肾下极向下移动大于3cm或超过一个锥体；异位肾几乎都存在旋转不全和肾血供异常。声像图显示肾门位置异常，CDFI可以从肾门追溯肾动脉的起源。
游走肾：游走肾可越过脊柱进入对侧腹腔，其特点为活动度大，形态、位置不固定，可以回到正常位置，内部回声正常。CDFI显示游走肾的血供来源于正常肾动脉，容易与异位肾鉴别。
肾下垂：与游走肾相似，只是其活动幅度较游走肾小，于站立位下降到盆腔。但不越过脊柱，其血供来源正常，与盆腔肾截然不同。