护理安全案例汇总

XXX保健院妇科 thy ?? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。 病例1 ：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。 ?? 病例2 ：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了 病例3 ：一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判断护士有责任，结果护士做了经济赔偿。 病例4 ：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 ?? 病例5 ：有一位无名高热病人，极度衰竭， “恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 ?? 病例6 ：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他连忙用 50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。（防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”我的经验是：忙时，有劳家属代观察！） ?? 病例7 ：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立刻给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于 “青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。 ?? 病例8 ：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录天天每次都是80次/分左右。医生天天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士天天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶尔的。 ?? 病例9 ：护士为一位“高热待查”的病人测体温， T：39度，护士又查脉搏，P：80次/分。护士警觉了：为什么体温那么高，脉搏却那么慢呢？有问题！！！！因为在正常情况下，体温升高1度，脉搏应该增加10次左右呀。护士赶快对病人说：撩开你的衣服看看——胸部有疹子。护士找到医生：病人可能得了“伤寒”了吧，查查吧。医生采纳了护士的意见，做了相关检查，确诊为 “伤寒”，转入传染病医院治疗。 ?? 病例10 ：在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生等玩扑克的人旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。 家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。 上级问医生：是你让打的吗？开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证明是医生让打的度冷丁。不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。判断：护士有错并承担责任。 ?? 病例11 ：一女性病人，发热待查，体温最高可达39度以上，病人一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不到发热的原因，医生很挠头，反复会诊。1日，一位护士休假结束上班，听说了这样的病人，心里起疑，试体温时在旁边守着，结果体温39.3度。过了一会儿，护士换了一个体温计再次试体温，体温变成了38.5度。护士要求病人换个腋窝再试一下，病人大怒：为什么？？？医生也来了。病人无奈，只好听从，结果——体温正常。原来病人在试体温前先用热水袋加热腋窝后再试体温，使体温一直居高不下。为什么这样做？？？不知道。不过病人把医生好个埋汰。 ?? 病例12 ：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫悄悄的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的 “先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 ?? 病例13 ：有一位护士，认真的要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿。护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责。我的职责是执行准确医嘱。 ?? 病例14 ：医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好预备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。 ?? 病例15 ：还是和临时医嘱有关系的话题。据说，有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了 “丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外 2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上 “DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血8次——丙肝是另外两次不规范输血所致。 ?? 病例16 ：有位女病人因皮肤过敏来我院就诊，医生给予维丁胶性钙4ml 肌注，护士执行了。据病人说她一直感注射部位不适，但于5月份来我院看在注射部位烂了一个洞，此后一直换药打针，一直不能愈合。病人指出是护士打针打出的洞，向医院索赔，医院让医生和护士两人负责，医生的错是开大药量，护士是因为执行了。 ?? 病例17 ：两岁多的患儿输液，输液过程中出现寒颤，患儿剧烈哭吵输液处肿胀严峻，于是取针，刚一取完针，发现患儿迅速面色苍白、青灰，我告诉某医生，医生叫我静脉注射地塞米松，我说：“能不能肌注？因为液体肿了已取，某医生说： “不行！”我气愤地说：“救人要紧！如果娃儿出事了你负责？！”于是，我就给患儿打了针，并紧急给氧，之后用异丙嗪，我发觉医生用药剂量搞不清晰！我说：现在最好打肾上腺素！而且，你赶快打电话把主任叫来！顺便也把护士长帮我叫来（最初，我问他打不打肾上腺素？他说：“不忙得”）电话里主任告诉了他打肾上腺素的剂量，在打鲁米那时，他不知剂量，是我告诉他的：“每公斤体重5-10毫克” 当时，主任正好赶到！听到我正在教他！（在抢救患儿的途中，患儿曾一度意识模糊，全家人哭成一团！） ?? 发病初期，我为该病儿诊断：1、输液反应？ 2、新青霉素Ⅱ 过敏？我的第一反应：输液反应合并青霉素过敏性休克？不管是什么，出现这样情况表示很危急！就应该争分夺秒进行抢救！如果，我听医生的话，先静脉穿刺再抢救，那么，我将为我的穿刺有可能不成功、或者找血管浪费时间而负完全责任！！ ?? 病例18 在去年二月分我刚去外科的时候有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10%氯化钾10ML由于500ML的葡萄糖刚用完没来得及去搬我就让她用250ML两瓶没有经验的她把10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里结果病人出现胸闷气逼呕吐.幸好发现的早处理的及时不然后果不敢想象让我虚惊一场. ?? 病例19 ?? 护理部主任是个强过敏体质的人，一天因吃鱼虾又过起敏来，浑身起皮疹，到门诊急诊科静脉推 10%葡萄糖酸钙进行抗过敏治疗，护士忙微笑上前推药，药刚进一点，主任感觉剧痛，连忙感觉不对劲，迅速将护士刚抽完的空安呸拿来一看，吓死人，居然是10%氯化钾的空安瓿，如果那天等把药全推完，我看护理部主任可能早被那个推药的护士送归黄泉。幸好她是懂医的人，否则后果不堪设想！ ?? 病例20 ?? 医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇摆吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。 ?? 病例21 ?? 术中巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶急问:谁用的这只药?!都说没有用.这时麻醉一看说:这似乎是我刚才放下的.原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻药了.幸好还没有推药大家都下出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事药房也有责任你们护士也有责任取药时怎么不检查? 因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿药的时候谁也没有注重.不过我们都应该把好每一关!因为"我们是在和生命打交道。" ?? 病例22 ：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍旧是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。 ?? 病例23 ：有一新生儿因高度腹胀急诊入院医嘱: 立刻回流灌肠.护士看病人:一般状态差呼吸促高度腹胀叩诊鼓音查看无腹片.提醒医生:"先拍腹片再决定是否灌肠"医生:"不用拍片连忙灌肠"护士:" 不拍腹片我不灌肠"医生无奈让患儿去拍片结果: 气腹!!!医生无语. ?? 案例24、20##年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1 点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 ?? 案例25 ?? 20##年3月21日，一位死于札 ?? 幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。 1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁 ?? 晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴 ?? 注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于 ?? 注药后1h死亡。 案例26、 20##年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日 19点29分死亡。 ?? 案例27、 ?? 20##年1月23日16点神户市真星医院的一位 76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。 1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。 2.作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。 3.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。 4.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。从中应该吸取的经验和教训分析如下 5.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。 6.常用药物的剂量应牢记，对不认识的药物应向医生核对剂量。 7.特别药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。 8.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。 9.对你记录的每个数据负责。 ?? 10.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。 11.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！ 12.不要为任何人注射来源不明的药物。 13.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。 14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超 15ml。 15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。

第二篇：护理安全案例

1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦， 给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用2000元冰赔礼道歉。

2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。

3、某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工的分放位臵分别给甲病人和乙病人输上血液。手术治疗中，甲病人出现荨麻疹、烦躁不安、血压下降；护士B接班查阅病例后，发现输液瓶上的

病人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”型血误输给了甲病人，共550ml。于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对，导致交叉输血的事故。

4、某医院老年病科护士护送一位患有骨关节病且视力较差的老年病人到放射科行胸片检查。该老年病人执意自己行走，不要拐杖，也不需要任何人搀扶，当走到病区大厅时，因维修工人正在施工，将一把梯子靠在了右侧拐角处的墙上。当时护士刚好走在病人的右侧后面，没有注意周围的环境。病人在转弯时被梯子绊倒并摔断了腕骨。作为医院应为病人提供一个安全的治疗环境，作为护送的护士，考虑到该病人视力差同时患有很可能会跌倒的骨关节病，即使病人担保自己不用扶或不用拐杖也能走，护士作为护送人、作为病人观察周围环境的“眼睛”，仍应及早在适当的位臵防止病人跌倒。所以该名护士对病人的摔伤负有直接责任。

5、某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。在接病人去手术室时，护士为图方便，违反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。护士没有查对，就将两本病例分别放在两个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也没有按制度要求查对患儿情况，仅依据已被护士搞错的病历，将两个患儿分别错误的安排在相应的手术台上开始麻醉。结果，开腹的医生

找不到疝囊，开胸的医生没有发现病灶。两台一交换情况，才知道错治了病人。

6、周某因脑膜瘤在某医院先后两次接受手术治疗。但在术后护理中，护理人员因没有严格执行“三查七对”制度，将B型血输入到“O”型的周某体内。尽管医院及时采取措施，仍最终导致周某严重视力障碍。周某上诉法院，医院返还其医疗费并赔偿精神损失费。

7、病人，女，76岁，咳嗽、别气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。家在病人右臂肘上3厘米扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲有事，中途离去，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行输液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等。乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，并且因为病情的原因，将卖点滴的速度不宜过快。经过6小时，输完了500ml液体，有护士丙取下针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而作热敷时，家属才发现止血带未松解，于是立即解下并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4小时，护士乙发现病人右前臂侧有2cm×2cm水疱两个，误以为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理，又过了6小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才

向医生报告，经会诊决定转上级医。转院第三天因严重缺血坏死，行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好，但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾衰竭，于术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗责任事故。

8、20xx年8月28日—9月16日，某医院新生儿科共收治新生儿病人94人，9月5日—15日，先后有8名新生儿病人连续死亡。9月23日卫生部和省卫生厅在得知此事后，立即成立联合专家组展开死亡原因调查，经调查一致认为，导致这起严重院内感染事故发生的原因，主要是该医院对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强、思想麻痹、反应迟缓。事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报。设计护理管理方面的问题有病房新生儿用品的消毒方法不当，如奶嘴消毒方法错误；新生儿输液备头皮的备皮刀采用戊二醛浸泡消毒，但没有消毒时间的标示，使用前前也不冲洗；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。行政部门给予撤销该院主要负责人院长、副院长、医务部主任、院感科主任、护理部主任、儿科护士长、新生儿病房护士长、儿科病房主任等人的职务；对8名死亡婴儿的家长分别赔偿18万人民币，并退还所有治疗费用。

9、某病人输液10分钟后，出现发热。病人家属发现输液袋内有絮状物。护士立即更换液体，医生对病人进行对症处理。病人发热得以控

制。家属要求医院赔偿并对此事件带来的任何将来的后果负责。医院与病人协商，免去药费并赔偿3000元。

10、某镇卫生院收到39名病人的集体起诉。原因是这39位病人均在次卫生院接受过肌肉注射，注射部位均出现程度不等的感染或溃烂，增加了病人的痛苦，甚至影响了正常生活。法院判病人胜诉，共赔偿病人1000万元。

11、某孕妇因妊娠高血压综合征而住进医院。入院1周后病人出现恶心、头晕。医嘱：氯丙嗪1号2毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。玩8时左右，病人症状仍未缓解。再次用氯丙嗪1号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾3次巡视病人，均以为病人正常入睡，并未走近床边挺呼吸测脉搏。次晨该护士去病房发药时才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭，心跳呼吸全无。

12、19xx年8月10日、11日，妇女游某及陈某分别在某市某医院各产一男婴，20xx年，由于陈某夫妇寻子上门，游某夫妇才怀疑与自己一起生活的儿子不是亲子。此后，双方家长及孩子分别到同济法医学司法鉴定中心做亲子鉴定，确定两家抱错了对方的孩子。双方当事人遂于20xx年10月23日想法院提起诉讼，要求某医院赔偿由此造成的损失、付给双方各50余万元的经济赔偿。20xx年12月14日，某市中级法院再次委托同济法医学司法鉴定中心为被告双方进行亲

子鉴定，其结论于第一次相同。后经法院审理查明，医院在接生孩子时粗心大意，让出生的婴儿换了父母。法院认为，19xx年前，医院对新生儿没有实行母婴同室，所有新生儿均有医护人员统一看管。该院在为产妇游某及陈某接生时，由于院方在提供医疗服务过程中管理不严，其医护人员工作不负责任，造成“抱错子”案的发生。医院存在严重过错，判决，医院承担责任，赔偿两家精神抚慰金个5万元。

13、一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。

14、患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的

15、患者，女性，39岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。

16、患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g（2支）静滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核对，只给患儿液体加入0.5g药，在输液10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给患儿补加，未影响患儿治疗。

17、一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定，患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处臵，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。

18、一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留臵于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留臵管分离、脱节，大量血液从静脉留臵管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。

19、一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为

患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。

20、一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装臵的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。

21、患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。

22、患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院后医嘱与当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血。

23、患者女性，65岁，术后第3天，认为护士夜间巡房时开门及关门动作过重，声响过大，严重影响睡眠，提出投诉。

24、患者男性，65岁，胰腺癌术后化疗入院，入院后护士将其安排24床，家属不愿入住，要求改住别的床位，护士没满足要求，引发护患纠纷，经了解，患者及家属不愿入住的原因是忌讳“24”床号数。

25、某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对医院的恐惧感，购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其滑到摔倒，幸好未受伤。