北京地区专科医师

急诊科培训基地申请书

                      (试行)

医院名称                     

医院负责人                   

主管部门负责人________________

培训基地负责人               

主管部门联系电话             

E-mail地址                    

申请日期                       

北京市卫生局监制

填   表  说  明

1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部。

2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。

3. 申请书

申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。

（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。

（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。

（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。

（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。  

（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。

（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。

（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。

（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。

（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。

4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。

表1本次申报专科目录：

表2  培训基地所在医院基本情况表

表3   医院科室设置

注：1包括医院所设其他（医技）等科室

2请按普通专科及亚专科填写

表4   组织管理

表6                   培训基地自评报告

（可另附页）

自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。②师资队伍情况 ③教学、科研状况 ④以往培训工作情况

培训基地负责人签字：

医院审核意见（盖章）

                                            年  月  日

表7                培训基地负责人简介

第二篇：申请书1

申请书

兰州市民政局：

根据《兰州市关于加快发展养老服务业的实施意见》和《兰州市社区居家养老服务管理办法》的精神，特向贵局申请筹办“如比邻居家养老服务中心”。本中心以老年人家庭为基本服务单位，依托家庭和社区，组建高素质专业服务团队，整合社会上的有利资源 ，实现了养老的专业化。老人通过一个电话或网络的一个指令就可以在家享受到便捷的上门服务实际上可以说是一个虚拟养老院。老人不必住在养老院中被动接受服务，在家就可以挑选、。享受专业化的养老服务

服务宗旨：老有所养、老有所为、老有所学、老有所教、老有所乐

业务范围：

一、生活照料类：为老年人提供日托、购物、配餐、送餐、家政服务等一般照料等服务。

二、卫生保健类：为老年人提供、心理卫生、健康教育、建立健康档案、等服务。

三、文化教育类：为老年人提供老年互联网学习、书法绘画、图书阅览等服务。

四、精神慰藉服务：主要为老年人提供邻里交流、谈心沟通、心理咨询、聊天等服务。

五、体育健身类：为老年人提供活动场所、体育健身设施、健身团体等服务。

六、文化娱乐：主要为老年人提供学习和活动场所、组织引导老年人参加学习培训、书法绘画、知识讲座、图书阅览等；积极引导老年人参与各类文体活动。

中心开办地点：兰州市城关区庆阳路77号比可新大厦11楼 B04室

注册资金：10万元人民币

计划招收大学毕业生专业服务人员：50位；各社区义工：50多位

申请人：杨永林

20xx年11月14日