家庭健康状况评估表

一、基本信息

1、基本资料

户主姓名：                  家庭住址：                                        联系电话：                  

2、家庭人口组成

成员基本资料和健康状况

二、居住环境

1、生活环境：                                                         2、家庭关系：

                                                              3、邻里关系：

三、健康生活规划：

1、

2、

3、

                                          评估者——签约医生：

                                                                                评估日期：     年    月    日

第二篇：黄有华,0921070043社区老人健康评估表--新作业

社区老人健康评估表

评估日期:  20##-10-5     社区护士：黄有华      资料提供人/关系： 爷爷       健康档案/家庭护理病历号：--------------

姓名：  王国       性别：  男     年龄：  65    民族：  汉    宗教：   无     电话号码：无

一、一般状况评估

1．婚姻状况：（1）独身    （2）已婚     （3）再婚   （4）丧偶    (5)  其他

2．居住类型：⑴独自   ⑵同配偶一起   ⑶和子女一起  ⑷配偶、子女一起  ⑸其他（注明）

3．住房类型：⑴楼房（楼层）：  （2）电梯：①有  ②无      ⑶平房          ⑷其他   

4．居住环境：⑴采光及通风：①好  ②一般  ③差 ⑵人均面积：30  米²  ⑶宠物：①猫狗 ②鸟 ③其它 

5． 卫生间：   ⑴居室内：①坐厕   ② 蹲厕    （2）公共厕所     （3）其他 

6．主要生活来源：⑴离退休金     ⑵儿女         ⑶救济金     ⑷储蓄       ⑸其他亲属  

7．医疗费支付方式： ⑴自费      ⑵半自费       ⑶劳保       ⑷公费       ⑸社会保险 

8．参加的社会活动类型：⑴公园    ⑵老年活动站   ⑶老年大学   ⑷其他（注明） 

9．生活赡养：  1）本人   2）配偶   3）子女    4）亲戚    5）政府    6）集体    7）其他

10．护理照顾情况：

 1）不需   2）配偶    3）子女   4）亲友   5）保姆    6）养老机构   7）邻居   8）其他（请注明）

二、家庭功能评估：

三、健康状况（对有问题者在序号上划“√” ）

1. 一般情况：①身高 _170___cm    ②体重__65___  kg     ③体重指数_22.5__       ④腰围/臀围 ___75，100__

⑤体温 _37____ ℃    ⑥脉搏_80___次/分     ⑦呼吸18___次/分     ⑧血压 80/120___ mmHg

2．皮    肤：①潮湿  ②干燥  ③出疹  ④指/趾甲问题  ⑤瘙痒  ⑥发炎/红肿/溃疡：部位  ⑦黄染     

3．头/颈部： ①头痛  ②眩晕     ③强直   ④压痛   ⑤肿块     ⑥活动受限   无

4．眼/视力： ①疼痛  ②溢泪    ③发痒   ④水肿   ⑤视力减退  ⑥使用助视器：远视、近视镜  视力指数_____

5．耳/听力： ①听力下降   ②使用助听器    ③异常分泌物   ④耳鸣   ⑤眩晕      

6．鼻  部： ①流涕   ②异常分泌物  ③鼻出血   ④疼痛  ⑤嗅觉异常  ⑥鼻塞  无

7．口/咽喉： ①疼痛 ②溃疡  ③嘶哑  ④吞咽困难  ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟钝  ⑦龋齿  ⑧义齿 ⑨打鼾

8．呼吸系统：①咳嗽  ②呼吸困难  ③咯血   ④咳痰   ⑤胸痛   无

9. 循环系统：①心前区疼痛  ② 胸闷、憋气 ③心律不齐  ④紫绀   ⑤心悸   无                                            

10．消化系统：①食欲不振 ②恶心/呕吐/呕血  ③鼻/口饲  ④腹胀腹痛   ⑤便秘  ⑥便血  ⑦腹泻  无

11．泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便浑浊/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急 无

12．血液系统：①异常出血    ②淋巴腺肿大    ③贫血    无

13．生殖系统: ①分泌物异常②疼痛/搔痒③男:前列腺增生/睾丸肿痛④女:性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难 没有问

14．神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢/局部麻痹  ④震颤/痉挛  ⑤感觉异常  ⑥协调障碍  ⑦记忆障碍  无

15运动系统：①活动减少 ②步态不稳/常跌倒 ③关节强硬  ④坐姿失衡   ⑤肢体震颤   ⑥使用助行器 无

四、慢性病情况（在已确诊病名序号上划“√” ）

1．  高血压 2. 糖尿病  3.心血管疾病   4.脑卒中   5.恶性肿瘤     6.哮喘/慢阻肺   7．结核  

8. 骨折/脱臼  9. 关节炎/神经痛  10. 慢性腰痛    11. 白内障/青光眼 

12.肝脏疾病   13．消化系溃疡病  14.肾脏疾病   15.其他

五、以下为老年妇女填写：关系；姥姥

1生育史：     4       胎         4   产

2初潮史：      18     岁     绝经史：    50      岁

3近两年内你是否做过妇科检查？1）是       2）否（转9）

3.1  a检查中是否发现妇科疾病？1）是      2）否（转9）

3.1  b检查中发现哪些妇科疾病？          （      ）          （          ）       （           ）          

4.你目前是否患有以下症状？

 1）黄水样白带、严重时呈脓血性、外阴瘙痒、烧灼感

 2）腹压突然增高时（咳嗽、大哭、搬运重物等）、腰背痛（夜间为重、晨起或体力活动后加重）

 3）其他妇科症状

 4）都没有

六、日常生活能力 (ADL, 分数越高，越说明有自理能力)

自理（10）    需要帮助（5）     全靠他人（0）

1．穿衣：包括扣钮扣、拉链及穿鞋              10                5                  0

2．进食                                      10                5                  0

3．仪表： 洗脸、梳头、剃须                   10                5                  0

4．入厕                                      10                5                  0

5．沐浴                                      10                5                  0

6．变换坐位及卧位                            10                5                  0

7．走动（可用助行器）                        10                5                  0

8. 上楼梯                                    10                5                  0

9．排尿控制                                  10                5                  0

10．排便控制                                 10                5                  0

总分：   75  （评价标准：好=100-90分、  一般=85-40分、    差≤35分）

七、自我护理能力（在选择的项目序号上划“√”，每一条的项目序号表示分数，越低越说明能力强）

1．使用电话：⑴能自己打电话    ⑵能拨熟悉的电话    ⑶能接但不能打电话     ⑷不能使用电话

2．购    物：⑴能购买所需之物  ⑵能独立买小东西    ⑶购物时需陪伴         ⑷不能自行购物

3．食物准备：⑴能独立烹调      ⑵有原料则能烹调   ⑶对做熟的食物能加热   ⑷需要别人提供食物

4．家务料理：⑴能独自完成全部家务⑵完成较轻的家务 ⑶完成部分较轻的家务   ⑷所有家务均需帮助

5．洗    衣：⑴能洗自己所有衣物    ⑵能洗小衣物，如短袜、长袜等             ⑶不能洗衣

6．交通方式：⑴能独自使用交通工具  ⑵在别人帮助下能乘出租车或公共汽车       ⑶不能出外旅行

7．服药能力：⑴能主动准确服药      ⑵能服用事先准备的药物                   ⑶不能正确服药

8．经济理财：⑴能自行理财          ⑵能计划日常购物，储蓄及消费时需要帮助   ⑶不能自行理财

总分:             8     （评价标准：好=8分、  一般=10-19分、  差≥20）

八、心理评估            

中国修改本简短精神状态量表（MMSE）

                     判断标准：文盲（17分），小学（20分），中学（22分），大学（23）

九、老年人居家环境安全评估

评  估  项 目                                               是      否

（1）地面是否平整，无障碍？浴室是否有防滑措施？                            □      □

（2）电线是否安置妥当，特别远离火源，热源？                                □      □

（3）房间灯光是否充足？                                                    □      □

（4）房间温度是否适宜？                                                    □      □

（5）取暖设备是否安排妥当？                                                □      □

（6）家具放置是否稳定？取物品是否要爬高？                                  □      □

（7）紧急用电话号码放在易见、易取的部位？如报火警（119）、匪警（110）

急救（120）；最亲的亲属、朋友的电话；出门随身携带名片（急救卡）？      □      □

（8）是否自己作饭？厨房设备放置安全否？煤气灶周边有易燃物？                □      □

（9）冰箱内食物是否有过期？                                                □      □

（10）垃圾是否每日清除？                                                   □      □

（11）老人衣着长度是合适？鞋底是否防滑？                                   □      □

（12）活动不便的老人是否有轮椅、拐杖或助行器？                             □      □

（13）床单元高度是否适宜？                                                 □      □

（12）高龄或意识不清的老人是否有活动床栏？                                 □      □

（13）感知障碍的老人是否有老花镜、助听器？                                 □      □

 

附：老年保健与家庭访视实习报告

实训时间：2012.10.2     实训地点   六安市  叶集区   三元街道   王店村

访视对象 我的亲人，姥姥，小爷         家庭住址：三元乡街道                 联系电话   

访视者 黄有华       指导教师   夏晓萍                              

指导教师单位    （1学校□  社区教学基地□ 老年保健机构□   其他□）

【实习报告】  谈谈学习 老年护理的体会（可另附纸）

 

夏晓萍 主编  《老年护理学》

  实习报告得分          综合评分         授课教师及或实习指导教师    

可以给家人或者附近社区、医院、老人院调查。