四川省射洪县人民医院
输 血 科
配 血 试 验 报 告 单
病人ABO血型 Rh血型 其它血型 申请单联号
病人姓名 性 别 年 龄 民 族
科 室 床 号 住院号 申请日期
血清学检查发现 配血者：
建议： 复核者：
报告日期： 发血日期： 发血者：
特别说明；
1 取血和输血执行者必须认真核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，以及配血单上标明的血袋编码、血型、交叉配血试验的结果解释，并检查血液质量。
2 在输血前需观察和记录病人的生命体征，在输血过程中严密观察病人情况。
3 在快速大量输血或给有强冷凝集素的病人输血，宜将血液加温到接近体温，但勿超过37℃
4 如发生输血反应或可疑输血反应，应立即停止输血并采取相应措施，及时报告负责医师和输血科值班人员。
5 对发生即刻的输血反应终止输血后的余血或输血完备后的血袋请及时交回输血科保留24小时备查。
6 此联需贴于病历上妥善保存，请勿遗失。
四川省射洪县人民医院
输血申请单
（下表由输血科填写）
Coombs 建议： 报告日期： 发血日期：
医院检验科报告单，内容附图。
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XXXXXXXX医院肝功能检验报告单样本号0012姓名XXXXX病人类型床号标本类型性别女病人编号病区备注年龄19岁科室体检中心诊断此结果仅对该标本负责且仅供本院医生参考报告打印时间20xx0703
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