Xxx医院
超声检查申请单
姓 名 性别 年龄 门诊号 住院号
初 诊 病区 床号 超声号 初诊□ 复诊□ 术后□
病史摘要：（主诉，主要体征，主要检查结果）
友情提示：超声检查注意事项。
合计费用： 元（签章）
超声检查注意事项
为使超声检查顺利进行，成像清晰，避免误诊漏诊，请注意如下事项：
1、凡检查胆囊、胰腺者须前一天晚素食，晚十时后禁食，当天早晨禁食，空腹受检。
2、凡检查膀胱、前列腺、子宫、卵巢、盆腔者须在检查前2小时禁止排尿，并喝水1000cc（约4茶杯）。
待尿急时入室检查；
3、作阴超和直肠超声检查者，检查当天排空大全便，检查前排空小便。阴超宜在经期后检查。
4、检查时请随带超声申请单。
5、候诊时请保持安静，按登记序号依次在检查室门口候诊。
6、尊重受检病人隐私，候诊病人请在室外就座。
7、入室检查前请将手机、考机关闭，以免影响仪器操作。
第二篇：超声骨密度申请单[1]
大屯煤电（集团）公司中心医院
超声骨密度检测申请单
姓名 性别 年龄 门诊号
住院号 科室 病区 床号
病史体征：
临床印象：
既往骨密度检查史：无 （ ） 有 ( )
科医师
年 月 日
地址：门诊理疗室 电话：0516-89023648 检查时间：周一至周五全天