受理编号[ ]
食品生产许可证申请书
（2013版）
企业名称：
申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [ □增加单元 □增加品种
□迁址 □名称变更 □其他 ]
申证产品:
申证单元:
联 系 人：
移动电话:
固定电话:
电子邮箱:
申请日期: 年 月 日
辽宁省质量技术监督局制
食品生产许可证申请材料目录
一、食品生产许可证申请书----主件
□ 1、企业陈述
□ 2、企业基本情况及申证产品概况一览表 （表1）
□ 3、申证单元情况一览表 （表2）
□ 4、企业治理结构一览表 （表3）
□ 5、申证产品生产加工场所有关情况 （表4）
□ 6、申证产品主要生产设备、设施一览表 （表5）
□ 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表 （表6）
□ 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表 （表7）
□ 9、申证产品所用原辅料、包装材料一览表 （表8）
□ 10、申证产品所用食品添加剂一览表 （表9）
□ 11、企业质量安全管理制度清单 （表10）
□ 12、申请许可变更事项一览表 （表11，有变更事项时填写）
□ 13、申请补领证书情况一览表 （表12，补领证书时填写）
二、食品生产许可证申请书----附件
□ 1、《名称预先核准通知书》，或《营业执照》复印件；
□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）； □ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）； □ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资
格证明复印件；
□ 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件； □ 6、 食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图
(按单元)、工艺流程图(按单元)、生产设备布局图(按单元)；
□ 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）； □ 8、委托检验合同（有委托检验时提供）；
□ 9、企业质量安全管理制度文本；
□ 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件
（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；
□ 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产
地址名称变更（非迁址）时提供）；
□ 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，《营业执照》复印件（补领证书
时提供）；
□ 13、省经信委出具的产业政策证明原件（申请味精、乳制品、碳酸饮料、
白酒、糖产品许可时提供，到期正常换证或更名等情况除外）；
□ 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪
监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；
□ 15、（其他，可根据需要增加） 。
（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。） - 2 -
企 业 承 诺
一、本企业符合食品生产许可的申办条件。
二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。
三、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
四、本企业具备条件，可以通过手机、电脑网络接收质量技术监督部门发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。
五、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、 电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知质量技术监督部门。
法人代表（负责人）签名/盖章：
年 月 日
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表1 企业基本情况及申证产品概况一览表
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表2 申证单元情况一览表
- 5 -
表3 企业治理结构一览表
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表4 申证产品生产加工场所有关情况
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表5 申证产品主要生产设备、设施一览表
- 8 -
表6 申证产品主要检测仪器、设备一览表
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表7 申证产品主要管理人员、技术人员一览表
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表8 申证产品所用原辅料、包装材料一览表
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表9 申证产品所用食品添加剂一览表
12
表10 企业质量安全管理制度清单
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表11 申请许可变更情况一览表
注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。
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表12 申请补领证书情况一览表
注：本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本/副页时填写。
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第二篇：食品生产许可证申请书(20xx版)
食品生产 许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元 罐头（畜禽水产罐头） 申请人名称 平遥县美通肉制品有限公司 生产场所地址 晋中市平遥县岳壁乡小城村 联 系 人 王久智
联系电话 134xxxxxxxx 传真 0354-5651258 电子邮件 申请日期 2014 年 5 月 10 日
首次申请□ 延续换证□√ 变更□
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注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
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申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.8吨 、月产量可以达到 24吨 、年产量可以达到 288吨 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
年 月 日
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申请人基本条件和申请生产食品情况表
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申请人治理结构
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注：本表需附治理结构图。
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申请人生产加工场所有关情况
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
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申请人生产加工场所有关情况
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2、本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
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申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表（一）
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申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表（二）
- 10 -
- 11 -
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
- 12 -
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
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