附件1:
中期引产个案申请表
附件2:
中期引产个案报告
第二篇:自愿引产申请书
自愿引产申请书
白露街道计生办:
我叫 ,家住鹰潭高新区白露街道 村(居)委会 村小组,生于 年 月 日,身份证号码为 ,丈夫叫 ,生于
年 月 日,身份证为 ,我们于 年 月 日结婚,婚后在 年 月 日生育第一胎,性别 ,我现在计划 怀孕 周。
我们申请自愿在 医院做引产手术,恳请白露计生办开具有关引产证明,并对以下事项作出郑重承诺:
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担;
2、引产的一切费用自理。
申请人(夫妻双方签字、手印):
联系电话:
年 月 日