中国颍上三王村
附录 6：
安全社区评定申请书
（申请单位名称及公章）
二零 年 月 日
中国颍上三王村
填表注意事项
1． 请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。
2． 字迹清楚，工整，不得涂改。
3． 《安全社区评定管理办法（试行）》第8条要求，本申请书经社区所在地县级以上地方
人民政府安全监管部门审核同意；出具推荐意见并加盖市级安全监管局印章，向省安全监管局备案；若全区提出申请，应加盖省安全监管局印章后向中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）提交1份。
4． 凡是标注“其他”的请注明。
5． 安全社区启动应有相关证据。
6． 社区结构指下辖部门，如街道办事处下辖6个社区，28个小区。
7． 连续两年的事故和伤害情况包括两个方面：①按政府职能部门要求进行的事故与伤害统
计，分别描述生产，交通，火灾和社会治安方面的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实际情况）。②运用其他伤害监测方法（如伤害调查，医疗监测等）得到的其他伤害情况。
8． 如有需要说明的可另加附页。
9． 连续两年指自申请时间倒推两年。
10． 请寄至中国职业安全健康协会（全国安全社区促进中心）。
地址:北京市东城区和平里9区甲4号安信大厦A座507#
邮编：100013；
电话：010-64464565
信箱：safecpc@sina.com
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第二篇：安全社区创建申请书
申请书
_____安监局：
根据中央综合治理委员会办公室、国家安监总局联合下发的《关于在安全生产领域深入开展平安创建活动的意见》（安监总局【2006】67号）要求，结合我镇实际，为提高我镇安全生产水平，建设安全健康社区目标，特申请创建省级安全社区，望批准。
______镇人民政府 二○一三年三月 日