放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
第二篇：放射诊疗许可变更申请表(范本)
放射诊疗许可变更申请表
申 请 项 目：变更法定代表人、新增放射诊
疗设备
申请单位（公章）：仙游县★★医院
填 表 日 期：20xx年9月9日
仙游县卫生局制
填 表 说 明
1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请表填写完毕后连同申报材料一并递卫生局受理
3、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
4、申请单位应当在申请表封面加盖公章。
5、申请书一式二份。
6、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
7、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
8、放射工作人员数是科室的放射工作人数。
9、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。
10、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数。
11、新增放射诊疗设备提供材料：①放射诊疗许可申请表（原件1份）；②申请报告（原件1份）；③放射诊疗许可证（原件1份）；④新增放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件1份）；⑤新增放射诊疗项目相关专业技术人员的任职资格证书（复印件1份）；⑥新增放射诊疗设备清单。
