申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
煤矿企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
企业名称
矿井名称
经 办 人
联系电话
填写日期
湖北煤矿安全监察局制样
填写说明
1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4．申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5．申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6．企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
第二篇：延期举证申请书(范例)
延期举证申请书
申请人：
地 址：
电话：
被申请人：
地 址：
电话：
请求事项：请求法院准予延期举证，以保障申请人的诉讼权利。 事实与理由：关于申请人与被申请人之间 纠纷一案，业经 区人民法院立案受理，在答辩与举证期间，申请人发现本案涉及的基础事实距今时间较长，知情人多已离职，且案情较为复杂，申请人对于其中的有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法收集和调查上述相关证据，【此处填写延期举证原因】为保障申请人的诉讼权益，现依《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》第76条、《最高院关于民事诉证据的若干规定》33条、36条之规定，特请求人民法院准予延期（望延期 日）举证。
此致
区人民法院
申请人：
代书人：
年 月 日