提 款 申 请 书
致： （信用社或银行名称）
借 款 人
提款合同依据 号《 借款合同》
拟 提 款 日 期 提 款 金 额
本笔提款用途 本次提款使用期限
编号： 号
贷款发放账户
贷款资金
支付方式
借款人提款
声明与承诺
提款条件和支付
方式审核情况
账号： （借款人在承贷行、社开立的结算账户）
□借款人自主支付。你行(社)将贷款资金划入我方以上贷款发放账户后，由我方自
主支付给我方的交易对手。【具体用款计划见背面附件】
□贷款人受托支付。授权和委托你行(社)将贷款资金划入我方以上贷款发放账
户后，支付给下列支付对象（交易对手）账户：
交易对手名称： ；
支付金额： ；
交易对手账号： ；
交易对手开户行： 。
【本笔借款需同时支付给多个交易对象的，支付对象和账户清单见背面附件】
1、我方已满足借款合同约定的所有提款条件；
2、本次提款的支付方式符合借款合同约定，与交易对手的交易关系真实、有
效；
3、保证按照借款合同约定的用途使用贷款资金；
4、以上交易对手账户信息真实、准确。
以上承诺若有虚假，即构成违约，你行(社)有权采取停止发放贷款、提前收回
已发放的借款、宣布借款提前到期等措施。
借款人 ：
法定代表人(授权代理人) ：
年 月 日
初审人：
年 月 日
审核人：
年 月 日
附件：
□ 借款人自主支付的用款计划
我方此次提款 万元，预计于 年 月 日至 年 月 日
期间按照以下贷款资金使用计划用款：
序号 单笔支付金额
1
3
5
7
9
11
具体用途
序号
2
4
6
8
10
12
单笔支付金额
具体用途
我方承诺：1、在实际对外支付时，上述单笔支付金额和计划用途可能会发生变动，但我方承诺单笔
支付金额小于受托支付起点金额（合同未约定受托支付方式的除外），且资金用途符合借款合同约定；2、
在自主支付资金用完后，如实向贷款人提供实际贷款资金使用记录。
□ 贷款人受托支付的支付对象和账户清单
支付对象 1：
交易对手名称： ；
支付金额： ；
交易对手账号： ；
交易对手开户行： 。
支付对象 3：
交易对手名称： ；
支付金额： ；
交易对手账号： ；
交易对手开户行： 。
备注：本页内容不够的，可以增加附页。
支付对象 2：
交易对手名称： ；
支付金额： ；
交易对手账号： ；
交易对手开户行： 。
支付对象 4：
交易对手名称： ；
支付金额： ；
交易对手账号： ；
交易对手开户行： 。
借款人（签章）：