申请设置中医坐堂医诊所行政许可告知事项

一、为降低申请人申请设置中医坐堂医诊所的风险，减少申请人不必要的损失，中医坐堂医诊所设置的行政许可事项实行告知承诺制。

二、申请人申请设置中医坐堂医诊所必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

三、中医坐堂医诊所的选址应符合《深圳市中医馆和中医坐堂医诊所的设置行政许可实施办法》中选址要求的规定，其场所必须为合法建筑，并应提供相关的合法证明。

四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置中医坐堂医诊所告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展中医坐堂医诊所的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事中医坐堂医诊所的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。

六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。

七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生行政部门（盖章）

                                 年     月     日

                              

申请设置中医坐堂医诊所申请人承诺书

　　　    　　（卫生行政部门）：

鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置中医坐堂医诊所的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

本申请人承诺拟设置的中医坐堂医诊所所在社区服务人口为1.5万人以上。选址的房屋为合法建筑，并能提供场所使用权的证明文件。（具体承诺附页填写）

二、服务范围

不经营、不使用西药；不提供手术及注射服务。

三、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备

本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》和《深圳市中医坐堂医诊所的基本标准》的要求进行中医坐堂医诊所的筹建（具体承诺附页填写）。

四、关于医疗机构的筹建经费

本申请人承诺经费到位，投资额能满足中医坐堂医诊所筹建的需要（具体承诺附页填写）。

五、关于医疗废物和污水的处理

本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

六、关于医疗用房的消防

本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

七、申报材料

本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

八、法律责任

申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市中医馆的设置和中医坐堂医诊所的设置行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。

谨此承诺。

本承诺书一式三份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

                        法人代表（签名）：

                        主要负责人（签名）：

                                 年    月     日

申请设置中医坐堂医诊所具体承诺附表

承诺人(法人代表、主要负责人):                        年    月    日

第二篇：个体诊所申请

         

       个体诊所申请

               申请人：                   

               填表日期：                   

               

               联系电话：                   

澄城县卫生局制

注：此表填写一式三份

澄城县设置医疗机构申请书

（个体诊所专用）

被申请机关：                卫生局

设置申请人签字：       

                                  年    月    日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人　　　　　　      　　　　　      　　　

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手    机                                     

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　一、个体诊所设置人情况

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

证件粘贴纸（一）

身份证粘贴处

职称证粘贴处

证件粘贴纸（二）

毕业证粘贴处

证件粘贴纸（三）

医师资格证粘贴处

医师执业证粘贴处

证件粘贴纸（四）

非在职证明粘贴处

（如待业证、退休证）

二、证    明

                卫生局：

                       系我医院职工， 性别         ，年龄          周岁，身份证号                               ，

医师资格证号                       ，于       年      月至          年       月在我医院从事                         专业，我医院系     级    等医院。

特此证明。

（如有佐证材料请粘贴此处）

第一证明人签字：               所在科室：           

第二证明人签字：               所在科室：           

第三证明人签字：               所在科室：            

单位负责人签字：                                    

                   单位公章：                    

                                年    月    日

                                                     

注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。

三、拟设医疗机构简况

四、仪器设备情况

五、选址依据

XX诊所设置选址在澄城县XXX。交通方便，面临公路；人流量大，诊所是临街房舍，有门市房，拥有独立通道，业务用房使用面积XXX平方米，能设有诊室、处置室、治疗室，符合《医疗机构基本标准》的相应规定。病人就诊方便，诊所能为周围民众提供良好的医疗服务，切实提高周围居民的就医环境。

                                                      　　　　           　　　　　　　　　

六、污水污物处理方案及环保部门

对该场所的环境评价

                                                                  　　　　　　　　　　　

七、通讯、供电、上下水道、消防设施

及消毒隔离设施情况

                                                      　　　　　　          　　　　　　

八、资信证明（附原件）

注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明

九、资金来源、投资方式、投资总额

及注册资金（资本）、投资预算

                                                                                        

十、选址建筑平面图、内部设置平面图

（图纸粘贴在此处）

                                                                                         

十一、县级卫生行政部门受理意见

注：签署意见时，要注明是否同意。