医疗事故争议行政处理申请书
第二篇：医疗事故责任承担申请书
医疗事故责任承担申请书
本人---李志红，男，汉族，生于19xx年4月13日，家住甘肃省华池县悦乐镇张桥行政村坪自然村08号。 于20xx年7月1日自己驾驶一辆三轮车不慎翻车，被家人送往华池县人民医院救治。经医院初步诊断为：1、前额部挫裂伤；2、右肋骨粉碎性骨折；3、右胫腓骨多处骨折，并于20xx年7月2日做了接骨手术。手术后于20xx年7月22日出院，在家静养。20xx年8月份经检查术后骨缝并未愈合，但此时手臂、手腕弯曲活动自如，并无疼痛异常反应。在医生的建议下，我于20xx年11月29日再次入院做了接骨手术，并于20xx年12月18日出院在家静养。二次手术半年后，发觉右手臂、腕处经常发麻，疼痛导致无法捏、拿、抓东西，丧失劳动能力。
经过庆阳市人民医院检查诊断，右肘神经损害。经本市医学鉴定本病例已构成医疗事故，因我已丧失劳动能力，给日常生活带来诸多不便，原本贫困的家庭因我又增加了重大负担，于此本人请求医院承担手术后误工、生活费：1、术后三年养伤费用5万元；妻子误工费3万元；2、本人日后10年费（每天50元劳动收入计算约1.8万元/年）合计：18万元；3、本人后20年生活费（以每天20元计算约7200元/年）合计：14. 4万元；以上总计：40万元。
因我是农民，靠劳动养家糊口，不幸遭此医疗事故，连
做几次手术，几次折腾，至今右手不仅丧失劳动能力，就连拿筷子吃饭都成问题，想我上有70高龄老母，下有就读之子，本已捉襟见肘的日子因我愈发变的贫困不堪，特此恳求院方承担以上所述的误工、生活费用。
申请人：
年 月 日