行政复议法律文书示范文本
目 录
行政复议申请书
口头申请行政复议笔录
授权委托书
法定代表人（或负责人）身份证明书 行政复议告知书
行政复议受理通知书
行政复议补正通知书
行政复议提出答复通知书 行政复议不予受理决定书 撤回行政复议申请书
第三人参加行政复议申请书
第三人参加行政复议通知书（一） 第三人参加行政复议通知书（二） 行政复议答复书
规范性文件转送函(一)
规范性文件转送函(二)
停止执行具体行政行为通知书 责令受理行政复议申请通知书 —1— [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18]
[19]责令恢复审理通知书
[20]行政复议中止通知书
[21]行政复议恢复审理通知书
[22]延期审理通知书
[23]行政复议终止通知书
[24]行政复议调解书
[25]行政复议和解书
[26]行政复议决定书
[27]驳回行政复议申请决定书
[28]责令履行行政复议决定通知书
[29]行政处分建议书
[30]行政复议意见书
[31]行政复议建议书
[32]行政复议文书送达回证 —2 —
[1]行政复议申请书
申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话
[（法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址） 邮政编码 电话 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 行政复议请求： 。
事实和理由： 。
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章)： （申请行政复议的日期） 年 月 日
—3—
[2]口头申请行政复议笔录
申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 行政复议请求： 。 事实和理由： 。
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。
申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
记录人： —4 —
[3]授权委托书
委托人：（姓名或法人或者其他组织名称）
住址：
[法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ] 代理人姓名： 性别 职业 住所 邮编
现委托 在 （委托事项） 中，作为我（们/单位）的委托代理人。
代理人 的代理权限为： （委托权限） 。
委托人：（委托人签字或盖章）
（委托日期）年 月 日
—5—
[4]法定代表人（或负责人）身份证明书
同志，现任 职务，为我单位的法定代表人（或负责人）。
特此证明。
（法人或其他组织印章）
年 月 日
附：法定代表人（或负责人）住址：
电话：
—6 —
（行政复议机关全称）
[5]行政复议告知书
〔 〕 号
你（们/单位）对（被申请人）（具体行政行为）不服，于 年 月提出（自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限）。
特此告知。
年 月 日
（行政复议专用章）
—7—
（行政复议机关全称）
[6]行政复议受理通知书
〔 〕 号
：
你（们/单位）不服（被申请人） （具体行政行为） ，向 （行政复议机关）申请行政复议的申请书收悉。经审查符合《行政复议法》的有关规定，决定予以受理。
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
—8 —
[7]行政复议补正通知书
〔 〕 号
（申请人） ：
你（们/单位）对（被申请人） （具体行政行为） 不服，于 年 月 日向本机关提出行政复议申请。经审查，本机关认为：该行政复议申请（如复议请求不明确，材料不齐全等） ，需要补正以下材料：（应注明需补正的材料要求） 。
请于接到本通知书后 日内补正申请材料。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第二十九条和《人力资源和社会保障行政复议办法》第二十八条的规定，补正申请材料所用时间不计入行政复议审理期限。无正当理由逾期不补正的，视为放弃行政复议申请。
特此通知。
年 月 日 （行政复议机构印章） —9—
（行政复议机关全称）
[8]行政复议提出答复通知书
〔 〕 号
行政复议申请，本机关已于 年 月 日依法受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十三条和《人力资源社会保障行政复议办法》第三十二条的规定，现将行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）发送你机关，请你机关自收到行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）之日起10日内，对该行政复议申请提出书面答复，并提交当初作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料，在提交证据材料时要进行分类编号并对来源、证明对象和内容作简要说明。逾期未提交书面答复，未提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该具体行政行为没有证据、依据，本机关将依法予以撤销。
特此通知。
附件：行政复议申请书副本或者口头申请行政复议笔录复印件及相关材料。
年 月 日
（行政复议专用章）
— —10
（行政复议机关全称）
[9]行政复议不予受理决定书
〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别 出生年月
住所
[住所
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
住所
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月日向本机关提出了行政复议申请。经审查，本机关认为： （不予受理的事实和理由） 。根据《中华人民共和国行政复议法》第 条、第十七条的规定，决定不予受理。
年 月 日
（行政复议专用章）
—11—
（行政复议专用章）
[10]撤回行政复议申请书
申请人：（姓名）
[（法人或者其他组织）（名称） 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称）
我（们/单位）对（被申请人） （具体行政行为） 不服，向 （行政复议机关）提出了行政复
议申请，（行政复议机关）已于 年 月 日依法受理。因 （撤回行政复议申请的理由） ，现请求撤回行政复议申请。
此致
（行政复议机关名称）
申请人(签名或者盖章)： （申请撤回行政复议的日期） 年 月 日 — —12
[11]第三人参加行政复议申请书
申请人：（姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
〔（法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址） 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 〕
委托代理人：（姓名） 电话
参加行政复议请求：在 对（被申请人） （具体行政行为） 不服提起的行政复议案件中，我（们/单位）认为我（们/单位）与本案被审查的具体行政行为有利害关系，请求作为第三人参加行政复议。
事实和理由： 。
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章)：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
—13—
（行政复议机关全称）
[12]第三人参加行政复议通知书（一）
〔 〕 号
：
在 对（被申请人） （具体行政行为） 提起的行政复议案件中，你认为被审查的具体行政行为与你（们/单位）有利害关系，向本机关提交的第三人参加行政复议申请书收悉。经审查符合《行政复议法》的有关规定，同意你（们/单位）做为第三人参加行政复议。你（们/单位）参加行政复议的时间是从 年 月 日起至行政复议案件终结。
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
— —14
（行政复议机关全称）
[13]第三人参加行政复议通知书（二）
〔 〕 号
：
在 对（被申请人） （具体行政行为） 提起的行政复议案件中，我机关认为被审查的具体行政行为与你（们/单位）有利害关系，你（们/单位）应做为第三人参加行政复议。你（们/单位）参加行政复议的时间是从收到本通知之日起至行政复议案件终结。
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
—15—
（被申请人全称）
[14]行政复议答复书
〔 〕 号
被申请人(名称) 住所
法定代表人(姓名) 职务
（申请人）对本机关于 年 月 日作出的（具体行政行为） 不服提出行政复议申请，根据你机关行政复议提出答复通知书（文号 ）的要求，现答复如下：（针对申请人提出的问题作出答复，
同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。）
此致 （行政复议机关名称）
附件：1.被申请人答复书一式三份
2.证据目录清单及相关证据
3.授权委托书（有委托代理人的）
被申请人：（印章）
年 月 日
— —16
（行政复议机关全称）
[15]规范性文件转送函(一)
〔 〕 号
：
对出行政复议申请时，一并提出对 （规范性文件名称）的审查申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条和其他有关规定，现将有关材料转去，请予以审查处理，处理期间本机关中止对具体行政行为的审查。
附件：1.行政复议申请书或者口头申请行政复议笔录复印件
2.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件
3.规范性文件副本
年 月 日
（行政复议专用章）
—17—
（行政复议机关全称）
[16]规范性文件转送函(二)
〔 〕 号
（接受转送机关） ：
对的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为该具体行政行为依据的 （规范性文件名称） 不合法，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十七条和其他有关规定，现将有关材料转去，请予以审查处理，处理期间本机关将中止对具体行政行为的审查。
附件：1.行政复议申请书或者口头申请行政复议笔录复印件
2.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件
3.规范性文件副本
4.认为规范性文件不合法的主要理由
年 月 日
（行政复议专用章）
— —18
（行政复议机关全称）
[17]停止执行具体行政行为通知书
〔 〕 号
（申请人）对你机关（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为：（需要停止执行的事实和理由） 。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条的规定，决定自 年 月 日起至作出行政复议决定之日，停止该具体行政行为的执行。
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
—19—
（行政复议机关全称）
[18]责令受理行政复议申请通知书
〔 〕 号
对于年月日向你机关提出行政复议申请，你机关未予受理。本机关认为：该行政复议申请符合《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政复议法实施条例》的规定，依法应当予以受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第三十一条、《人力资源和社会保障行政复议办法》第二十九条的规定，责令你机关自收到本通知之日起受理该行政复议申请。
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
— —20
（行政复议机关全称）
[19]责令恢复审理通知书
〔 〕 号
：
对不服，
于年月你机关于于 年为：该行政复议申请不属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款规定的情形。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第二款的规定，责令你机关自收到本通知之日起恢复审理。
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
—21—
[20]行政复议中止通知书
〔 〕 号
：
你（们/单位）对 （被申请人）（具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。行政复议期间， （中止审理的事由） 。根据[《中华人民共和国行政复议法》第（）条或者《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第一款第（）项] 的规定，现决定自 年 月 日起中止该行政复议案件的审理。行政复议中止原因消除后，本机关将恢复该行政复议案件的审理。
特此通知。
年 月 日
（行政复议机构印章）
抄送：（其他当事人）
— —22
[21]行政复议恢复审理通知书
〔 〕 号
（申请人） ：
你（们/单位）对 （被申请人）（具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。因 （中止审理的事由），本机关于年月现行政复议中止的原因已消除，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第二款的规定，从即日起恢复该行政复议案件的审理。
特此通知。
年 月 日
（行政复议机构印章）
抄送：（其他当事人）
—23—
（行政复议机关全称）
[22]延期审理通知书
〔 〕 号
：
你（们/单位）对不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审理，本机关认为，本案情况复杂，不能在法定期限内作出行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条第一款的规定，行政复议决定延期至
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
抄送：（其他当事人）
— —24
（行政复议机关全称）
[23]行政复议终止通知书
〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别 出生年月
住所（联系地址）
[（法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务] 被申请人：（名称） 住所（联系地址） 法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
申请人对被申请人（具体行政行为）不服提出的行政复议申
请，本机关依法已予受理。行政复议期间，（终止审理的事由）。根据[《中华人民共和国行政复议法》或者《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十二条第（）款第（）项]的规定，行政复议终止。
年 月 日
（行政复议专用章）
—25—
（行政复议机关全称）
[24]行政复议调解书
〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别 出生年月
[
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]
委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址）
住所法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
[
委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） ]
申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年
申请人请求：。
— —26
申请人称：
被申请人称：
（第三人称： 。）
经审理查明：
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。 本调解书经双方当事人签字，即具有法律效力。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章） 日 月日
[第三人：（签字或者盖章）
月]
年 月 日
（行政复议专用章） —27—
[25]行政复议和解书
申请人：（姓名） 性别住所（联系地址）
[ 住所（联系地址） 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务] 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 住所 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务[
委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址）
申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月日向（行政复议机关）申请行政复议，（行政复议机关）依法已予受理。
经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：。申请人同时撤回行政复议申请。
本和解协议一式 份，当事人各执一份，向（行政复议机构）提交一份。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）
日 月日
[第三人：（签字或者盖章）
月]
— —28
（行政复议机关全称）
[26]行政复议决定书
〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别
[ 住所（联系地址） 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ] 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 住所法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务[
委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） ]
申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年月已审理终结。
申请人请求：。 —29—
申请人称：
被申请人称：
（第三人称：
。）
经审理查明：
上述事实有下列证据证明：（可写明质证、认证过程）
。
本机关认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）
。 根据（作出决定的相关法律依据）的规定，本决定如下：
[符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向人民法院提起行政诉讼。（也可以向国务院申请裁决的，同时写明：也可以向国务院申请裁决。）]
（法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决。）
年 月 日
（行政复议专用章）
— —30
（行政复议机关全称）
[27]驳回行政复议申请决定书
〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别 出生年月 [ 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ] 委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） 住所法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
[
委托代理人：（姓名） 住所 （联系地址） ]
申请人对被申请人（具体行政行为） 不服,
于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求： —31—
。
申请人称：
被申请人称：
（第三人称： 。）
经审理查明：
本机关认为：共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
年 月 日
（行政复议专用章）
— —32
（行政复议机关全称）
[28]责令履行行政复议决定通知书
〔 〕 号
复议申请，本机关已作出行政复议决定（文号，并已送达你机关，现你机关未依法履行该行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，责令你机关于 年 月 日前履行，并将履行结果书面报告本机关。
特此通知。
年 月 日
（行政复议专用章）
抄送：（申请人、第三人）
—33—
（行政复议机关全称）
[29]行政处分建议书
〔 〕 号
（有关人事/监察部门）：
（行政机关或者其工作人员）（违反行政复议法及其实施条例的行为），违反了《中华人民共和国行政复议法》第 条的规定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十八条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第六十五条的规定，现将有关材料转去，建议你机关依法对有关责任人员给予处分，并请通报处理结果。
年 月 日
（行政复议机关印章）
— —34
（行政复议机关全称）
[30]行政复议意见书
〔 〕 号
的行政复议申请，本机关依法已予受理并已审理终结。
本机关在行政复议期间发现，你机关（相关行政违法行为） 违
反了 的规定。（同时，
就）
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条第
一款的规定，提出如下意见：（纠正相关行政违法行为或者做好善
。
请你机关自收到本行政复议意见书之日起60日内，将纠正相
关行政违法行为或者做好善后工作的情况通报本机关行政复议机构。
年 月 日
（行政复议机关印章）
—35—
（行政复议机关全称）
[31]行政复议建议书
〔 〕 号
对不服提出的
行政复议申请，本机关依法已予受理。本机关在行政复议期间发现，（法律法规规章实施中带有普遍性的问题）
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条第二
款的规定，建议你机关： （完善制度和改进行政执法的建议）
年 月 日
（行政复议机关印章）
— —36
[32]行政复议文书送达回证
注：1、行政复议文书送达依照民事诉讼法有关送达的规定执行。
2、其他人代收的，由代收人在备注栏内注明与受送达人的关系。
3、留臵送达的，由送达人在备注栏内注明原因，见证人在备注栏内签名或盖章。
4、邮寄送达的，请签收人将此证寄回。
地址：（行政复议机关地址） 邮编：
—37—