乡村医生变更注册申请表

时间:2024.4.1

乡村医生变更注册应提交材料目录

1、《乡村医生执业注册申请审核表》1份(附表1);
2、《乡村医生执业证书》原件及复印件1份;
3、身份证明复印件1份;
4、小二寸免冠正面照片1张;
5、村卫生室及乡镇卫生院拟聘用证明2份(附表2);
6、村卫生室《医疗机构执业许可证》副本复印件一份  

7、下列证书或证明之一:

(1)毕业证书复印件。

(2)《乡村医生中专水平培训合格证书》或《医生(乡村) 资格证书》原件复印件;

(3)乡村医生执业考试合格证书原件复印件。

以上材料一律用A4纸,按顺序左侧装订。

附表1

乡村医生变更执业注册申请审核表

姓                名:                                  

乡村医生资格证书编码:                                                     

原乡村医生执业证书编码:                                

新乡村医生执业证书编码:                                

填表时间:       年    月    日



附表2

村卫生室拟聘用证明


第二篇:乡村医生变更执业注册登记表


乡村医生变更执业注册申请审核表

姓                名:

单                位:

乡村医生执业证书编码:

填表时间:       年     月    日

四川省卫生厅监制

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