受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
(专项检查)
申请单位： （公章）
填报时间： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
山西省食品药品监督管理局
填 报 说 明
1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、 已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时，企业应申请专项检查并填报本申请书：
（1）、药品批发企业和药品零售连锁企业（总部）的办公、营业场所和仓库迁址以及药品仓库面积改变。
（2）、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人发生变更。
（3）、企业经营规模的扩大，导致企业类型改变。
（4）、零售连锁企业增加了门店数量。
3、 报送本申请书时，应附批准变更项目的有关证明资料。人员变更的需同时报送有关情况表及任命书、学历、技术职称证明等资料；零售连锁企业增加门店数量的，新增加的门店需报送完整的GSP认证申报资料。
4、 本申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
第二篇：GSP认证申请表全部
附件1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
附件2
企业负责人员和质量管理人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件3
企业药品验收养护人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月
注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
附件5
企业所属药品经营单位情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年
附件4
企业经营设施、设备情况表
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无
此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
附
GSP认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合
格”或“合理缺项”字样。
《药品经营质量管理规范》认证流程表 编号：
