行政许可申请书
编号：
（黄骅市质量技术监督局）：
我（单位）现向（你局）申请 锅炉使用登记 行政许可，并提交如下申请材料：
1、《锅炉登记卡》一式2份；
2、锅炉总图（加盖设计审核印章，验原件）；产品质量证明书（复印件1份，验原件）；制造过程监督检验证明（复印件1份，验原件）；
3、进口锅炉安全性能监督检验报告（复印件1份，验原件，仅适用于进口锅炉）；
4、锅炉安装质量证明书（复印件1份，验原件）；
5、锅炉安装过程监督检验证明（复印件1份，验原件）；
6、锅炉水质指标化验报告（复印件1份，验原件；有机热载体炉不需提供）；
7、锅炉使用安全管理的有关规章制度；
8、安全阀及压力表校验证明（复印件1份，验原件）；
9、锅炉过户或异地移装证明（适用于移装的旧锅炉，提供原件存档）；
10、检验结论为合格的锅炉定期检验报告（复印件1份，验原件；超过检验有效期或过户及异地移装锅炉需提供此报告）；
11、营业执照或组织机构代码证。
申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请人签字（盖章）
年 月 日
行政许可申请人名称/姓名：
委托代理人姓名： 联系方式：
法定代表人/身份证号码：
工作单位： 电话：
住址/地址 邮编：
电子邮箱：
使用登记证送达方式：自取 邮寄 （自愿选择）