乡村医生执业再注册申请审核表
姓 名：
原乡村医生执业证书编码：
新乡村医生执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
竹山县卫生局监制
填 表 说 明
1．本表供取得《乡村医生执业证书》5年有效期满后再申请乡村医生执业注册使用。
2．一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要求端正、清楚。
3．封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
6．如填写内容较多，可另加附页。
第二篇：医师执业注册申请审核表模板
医师执业注册申请审核表
姓 名： 李 军
医师资格级别： 执业医师
类 别： 临 床
医师资格证书编码：
医师职业证书编码：
填表日期：20##年12月28日
中华人民共和国卫生部监制
1. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书由注册主管部门填写。
3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5. 申请职业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录二》级填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
9. 取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10. 如填写内容较多，可另加附页。
证 明
新建县卫生局：
根据《医师执业注册暂行办法》第七条第六款之规定，我单位拟聘用 李军 同志为 临床 类别 外 科执业（助理）医师。
特此证明
（单位盖章）
20##年12 月8日