上海市医师多点执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
上海市卫生局监制
填 表 说 明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用,每申请增加一个执业点，提交一份审核表。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔或中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
7、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔、中医类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。
医师执业注册申请审核表（样本）
姓 名： 张 三
医师资格 级别： 执业医师（或执业助理医师）
类别： 临床（中医、口腔或公共卫生）
医师资格证书编码： 19993321033021974041938
医师执业证书编码：
填表日期： 1999年 12月 27日
中华人民共和国卫生部监制
医师变更执业注册申请审核表姓名王五医师资格级别执业医师或执业助理医师类别临床医师资格证书编码20xx33110330922790319xx2原医师执业证书编码1103405新医师执业证书编码卫生局填填表时间20...
医师变更执业注册申请审核表范本姓名王医师资格级别执业医师类别临床医师资格证书编码20xx医师执业证书编码110填表时间20xx年4月1日中华人民共和国卫生部制1填表说明1本表供取得医师执业证书后申请医师变更执业...
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医师变更执业注册申请审核表范本姓名王五医师资格级别执业助理医师类别医师资格证书编码20xx5311053300119xx医师执业证书编码11053000000新医师执业证书编码填表时间中华人民共和国卫生部制填表...
医师变更执业注册申请审核表示范文本姓名张三医师资格级别执业医师类别临床医师资格证书编码20xx4511045012219xx07082604原医师执业证书编码110450000025395新医师执业证书编码填表...
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