理赔申请书

填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示                                                报案编号：

受理人签名：              作业流水号：                                     受理日期：       年    月    日

第二篇：中国人寿保险理赔申请书(最新版)

中國人壽保險股份有限公司

理賠申請書

＊ 理賠申請所需文件及相關注意事項，您可參閱背面說明。

姓名

被保險人

要保人

被保險人

民國 年 月 日

生日 員工姓名

（申請團體險必填）

□ 身故 □ 殘廢 □ 醫療 □ 豁免保費 □ 教育年金 □ 收據差額給付證明 □ 其他 事故

意外事故是否 □無 □有

報案

事故日期 民國 年 月 日 報案日期 民國 年 月 日 承辦員警 聯絡電話

經過說明

匯款： 戶名：

銀行 分行/部 帳號(含科目、檢查碼)

郵 局 存 簿 儲 金

局號

請依存摺號碼由左至右填寫，空格不補0

若受益人不只一人時，可檢附匯款帳號資料（如存摺影本）。

帳號

--

--

支票：□郵寄給受益人本人

保險金

□請由業務員轉交

(團險件專用)□請由要保公司轉交

註1.若受益人為未滿七歲之未成年人或為禁治產人，得以其法定代理人或監護人之帳戶為匯款帳戶或開立其

法定代理人或監護人為抬頭之支票。

註2.受益人為已滿七足歲且未滿二十歲之限制行為能力人，若要求其醫療保險金給付給法定代理人，需經受 益人本人同意，故特此聲明：受益人本人同意將本次醫療理賠保險金，全數匯入法定代理人

_____________的帳戶中（或開立法定代理人 抬頭之支票），由其代為領受保險金。

□同保單收費地址 (若未特別指定，則寄至保單收費地址)

□指定地址:□□□ _____________________________________________ 業 務 員 填 寫 欄

業務單位： 業務員姓名： 登錄證字號： 聯絡電話：

行政助理受理欄

理賠號碼

(本欄位由櫃檯受理人員填寫)

本人聲明並確認上述資料正確無誤，並同意 貴公司依上述指定方式匯款或交付支票後，即已履行保險金給付義務。若有因匯款帳戶填寫錯誤、變更、撤銷等原因致 貴公司無法順利付款，遲延責任由本人負擔。

此致 中國人壽保險股份有限公司

受益人簽名： 身分證字號：

如受益人不只一人時，均須簽名並註明身分證字號。

法定代理人簽名： 身分證字號： （或監護人）

聯絡電話：( )- 手機： 中 華 民 國 年 月 日

＊ 填寫完成後，請連同應附文件掛號郵寄至

(40355)台中市西區五權路2-107號11樓 保單文件作業部 收

1040014 (98年3月版)

＊ 申請各項保險給付應檢附文件一覽表：

<註2.> 豁免保費：?被保險人身故、殘廢時，應檢附文件同上表身故、殘廢。

?被保險人初次罹患條款約定之「特定傷病」時，應檢附診斷證明書及病理檢查報告。

<註3.> 實際應檢附文件仍以各保單條款為準。

申請注意事項：

1. 理賠申請書須由受益人本人親自填妥簽名或蓋章，如受益人不只一人時，所有受益人均須簽名或蓋章。 2. 申請理賠之受益人：

? 如為未滿七歲之未成年者，則由其法定代理人代為簽名或蓋章。

? 如已滿七歲，但未滿二十歲之限制行為能力者，由受益人本人及其法定代理人簽名或蓋章。

上述由法定代理人簽章之情形，須檢附受益人與法定代理人之關係證明（如戶口名簿）。

? 如為心神喪失（如植物人）或精神耗弱致不能處理自己事務而被法院宣告為禁治產人者，須由其監護

人代為簽名或蓋章，並請檢附法院禁治產裁定書。 3. 申請原因為『失蹤』：

? 如為非意外失蹤件，申請時請檢附法院「死亡宣告」判決和「全體受益人切結書」。

? 如為意外失蹤件，除檢附「死亡宣告」判決和「全體受益人切結書」外，另需檢附「意外事故證明」

和登記失蹤之戶籍謄本（代替除戶戶籍謄本）。 4. 申請意外身故或全殘件時，為有助於理賠作業，請一併附上「意外傷害事故證明文件」（如警方證明文件）。 5. 因懷孕分娩合併症而申請理賠時，如是於地區醫院或基層醫療院所（含婦產科）接受剖腹產者，請檢附「產前檢查記錄單」及「產時護理記錄」等病歷證明。 6. 被保險人身故之原因如為「解剖鑑定中」者，請於確定身故原因後檢附「解剖結果報告」或載明確定死亡

原因之「相驗屍體證明書」提出理賠申請。 7. 申請「提前給付」、「殘廢保險金」、「豁免保險費」者，若本公司評估被保險人體況必須進行體檢時，其費

用由本公司負擔。 8. 申請於國外發生保險事故時，請檢附護照影本及相關就診之完整病歷資料，以加速理賠處理時效。 9. 除上列各項應備文件外，本公司經審核如認為需要其他相關證明文件時，將會另行通知受益人。 10. 填寫本申請書如有任何疑問，請撥客戶服務專線0800-098-889，本公司將有專人竭誠為您服務，謝謝！

同 意 書

為有助於理賠審核作業，請同時填寫本同意書。本同意書僅供向各醫療機構調閱病歷及向警察機關 或地方法院檢察署等單位查証事故經過之用，不另做其他用途。

被保險人： 身分證號碼： 出生日期：___年___月___日 立書人等為保險理賠申請案件之需要，

□受益人

茲以保險契約被保險人之 □本人 之身份， □法定代理人或監護人

□其他(與被保險人之關係： )

授權中國人壽保險股份有限公司得向各醫療機構 /各級警察機關/各地方法院檢察署等 單位調閱、抄錄或影印被保險人之就診資料或事故資料，請相關單位予以協助為荷。 嗣後如發生任何異議，概由本立書人等負責，特立此書為證。 (本同意書之影本與正本具同等效力)

此致 各醫療機構 各級警察機關

各地方法院檢察署

立同意書人簽章： 身分證號碼：

法定代理人或監護人簽章： 身分證號碼：

( 如立同意書人為未滿七歲之未成年人，應由法定代理人代為簽章，若為七歲以上未滿二十歲之未成年 人，除本人簽章外，並須法定代理人同意)

聯絡地址：□□□ 聯絡電話：( ) 手機： 中 華 民 國 年 月 日

備註： 1. 部分醫院需檢附該院制式同意書及相關文件，理賠案件受理後若有需要將有專人與您連絡處

理相關事宜。

2. 若立書人非被保險人本人或為法定代理人時，請檢附關係證明。(如：戶籍謄本、戶口名簿) 3. 立同意書人若曾更改姓名者，請檢附戶籍謄本。