北京市医疗保险特殊病种申报审批单
注:1.一式三份,一份交医院留存,一份医保经办机构留存,一份个人留存。
2.“人员类别”填写“在职、退休、老年人、学生儿童、无业人员、离休”等。
3.医院和单位意见栏中“治疗方案”、“城镇户口”、“农村户口”打钩进行对应选择即可。
4.请用人单位认真填写单位意见栏,学生儿童由学校填写。所有项目填写齐全后此表方才有效。
5.如有特殊情况(如低保等)请区、县医保中心填写清楚,并由中心主任签字确认。
第二篇:北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批表
北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单
注:1.此表一表两用。异地安置填写“异地医院”栏,外转就医填写“外转就医”栏。
2.“人员类别”栏,填写“在职、退休、离休”等。
3.由用人单位到医保经办机构办理审批。